小劑量糖皮質激素在治療肺源性心臟病合并慢性低鈉血癥的療效觀察

中圖分類號：R541.5R256.2文獻標識碼：C文章編號：1672-1349(2011)05-0625-01

慢性肺源性心臟病（肺心病）是臨床常見病、多發病。本研究收集我院肺心病急性加重期合并慢性低鈉血癥病人臨床資料，并進行分析，以提高診治水平。

1資料與方法

1.1臨床資料2008年1月—2010年1月收治的108例肺心病急性加重期合并慢性低鈉血癥病人，隨機分為兩組。治療組58例，男性38例，女性20例，年齡50歲～79歲，平均62.8歲；對照組50例，男性35例，女性15例，年齡58歲～77歲，平均63.6歲。兩組年齡、性別等一般資料比較無統計學意義（P>0.05)。所有病人符合1980年第3次肺心病專業會議制定的肺心病診斷標準^［1］，且血清鈉低于135 mmol/L，時間大于48 h。兩組病人血清鈉水平為（120～130） mmol/L，兩組血清鈉平均水平比較無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法兩組病人每日均靜脈微量泵泵入10%氯化鈉注射液40 mL，其中治療組除外對糖皮質激素有禁忌的病人，每人每日再以地塞米松注射液3 mg～5 mg靜脈輸注，每日靜脈輸注其他含鈉液體以及口服鈉鹽，總量均控制在7 g～10 g。每日監測病人血清鈉水平，連續3 d最終測量空腹血清鈉水平，并與治療前進行比較。

1.3統計學處理計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗、χ²檢驗。

2結果

治療3 d后，對兩組病人血清鈉水平進行檢測，治療組平均血清鈉水平升高了5.8 mmol/L；對照組平均血清鈉水平升高2.3 mmol/L。兩組治療后比較有統計學意義。詳見表1。

3討論

低鈉血癥是肺心病急性加重期常見的并發癥，其發病率有資料統計高達40％左右^［2］ 。臨床上對低鈉血癥常認識不足，尤其是低鈉血癥引起的低滲性腦病與肺性腦病出現的精神、神經癥狀相似，容易混淆而延誤診治，而合并了低鈉血癥的肺心病死亡率更高^［3］。

肺心病低鈉血癥的原因，可能與以下因素有關：鈉攝入量不足；利尿劑的不合理使用：噻嗪類利尿劑的過多使用可使腎小球濾過率（GFR)下降，同時促發ADH分泌，遠曲小管對水分再吸收增加，自由水清除率明顯下降^［4］；如合并高碳酸血癥，大量出汗，可致鈉丟失；低鉀血癥、呼吸性酸中毒使鈉鉀交換增多，使血清鈉降低；抗利尿激素（ADH）分泌過多：肺心病常合并右心衰、低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓下降，液體滲出血管外，致血容量下降，引起腦垂體ADH分泌增加；另外，非腫瘤性肺部疾病可能通過增強胸內壓力、低氧血癥、肺血管阻力增加，肺靜脈回心血量減少，興奮左心房、頸靜脈竇壓力感受器，由迷走神經反射刺激中樞，誤認為血容量不足而誘發ADH過度分泌^［5］；還有40%~60%病人和其他慢性非惡性肺部疾病者肺部組織異源分泌ADH明顯增多，上述幾方面原因形抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH)。過多的ADH使腎集合管及遠曲小管通過cAMP形成增多等作用環節。提高腎小管的通透性，加強水分再吸收，而促使細胞外液擴張、低滲，形成稀釋性低鈉血癥，而稀釋性低鈉又使第3因子（利鈉因子）釋放，更促尿鈉大量排出，使鈉處于負平衡，從而加重低鈉；另外，細胞外液擴張還會導致醛固酮（ADS）的分泌減少，使尿鈉排出過多，進一步加重低鈉血癥。肺心病病人往往有較長的胸肺疾患史，而其中以COPD最為多見^［6］。

對于SIADH病人單純補給高張NaCl溶液，并不能糾正低鈉血癥，因為病人體內的利鈉系統（ANP可能起著主要的作用）處于高度激活狀態，輸入的NaCl很快就會排入尿液^［7］。因此常規治療補液量大，治療周期長，效果不理想，往往易加重病情，延誤治療時機。

在無糖皮質激素使用禁忌的病人，小劑量糖皮質激素的應用可以通過增加腎小球濾過率及腎小管Na+的回吸收，而增加腎臟對自由水的清除；另外，它還可以通過直接減少ADH的分泌，使腎集合管及遠曲小管減少水分的重吸收，同時增加腎小管對Na+的回吸收，而促使過多水分的排出^［8］，其治療低鈉血癥的效果往往十分理想。另一方面，糖皮質激素還有肺支氣管的擴張作用；同時，還可減輕肺血管充血，減輕微血管的通透性，減少滲出，減輕毒性反應^［9］，從而改善疾病的愈后。

參考文獻：

［1］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［Ｊ］.中華結核和呼吸雜志，2002，25(8):453.

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［4］劉新民.潘長玉.實用內分泌學.［Ｍ］.北京:人民軍醫出版社，2004:465.

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［6］陸再英，鐘南山.內科學［Ｍ］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:819.

［7］劉新民.齊今吾.內分泌疾病鑒別診斷與治療學［Ｍ］.北京:人民軍醫出版社，2009:91.

［8］陳灝珠.實用內科學.［Ｍ］.北京:人民衛生出版社，2001:1088.

［9］劉新民，潘長玉.實用內分泌學［Ｍ］.北京:人民軍醫出版社，2004:467.

作者簡介：李雁梅，現工作于太原市人民醫院（郵編：030001）。

（收稿日期：2010-12-03）

（本文編輯王雅潔）