胰島素配合中藥治療糖尿病腎病

中圖分類號：R587R255.4文獻標識碼：C文章編號：1672-1349(2011)05-0632-02

糖尿病性腎病是糖尿病的慢性腎臟并發(fā)癥，其發(fā)病機制為多因素、多環(huán)節(jié)相互作用的結果，其中高血糖起關鍵作用，尿蛋白的檢測仍是目前診斷的主要手段。糖尿病病程較長，無論年齡大小，均有50%發(fā)生臨床腎損害，臨床表現(xiàn)有蛋白尿、水腫、腎病綜合征、高血壓和腎衰。因此，糖尿病早期積極的控制血糖，對防止腎臟病的發(fā)生和腎功能惡化是至關重要的，甚至可以逆轉。自胰島素應用以來，糖尿病的急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的死亡率明顯下降，為糖尿病患者減慢其發(fā)展速度，減少糖尿病的其他合并征，應用胰島素是有益的。但尿檢中大量蛋白尿，且出現(xiàn)全身高度水腫，單純用胰島素治療蛋白尿和水腫較難消退。

糖尿病性腎病屬于中醫(yī)學消渴、水腫的范疇，《外臺秘要·渴后恐成水病》云：“其久病變，或發(fā)癰疽，或為水病”，并記載治療消渴欲成水氣，面目并足脛水腫，小便不利的諸方。《雜病源流犀燭·三消源流》亦云：“有消渴后身腫者，有消渴面目足膝腫，小便少者”。其病因多屬于腎虛，腎主水，腎虛不能制水，腎陰虛則氣化失常；腎陽虛則蒸化失職，均可出現(xiàn)小便不利而為水腫。腎為水火之臟，寓有元陰元陽，消渴病初起主要是腎陰虛，日久則往往陰損及陽。腎陽不足不能蒸化水濕，則水液內停而成水腫。

患者，于2010年10月就診，女性，78歲。主訴：患糖尿病20余年，用胰島素已10年，近兩年經常出現(xiàn)雙下肢水腫，因無明顯不適癥狀，所以未進行系統(tǒng)治療。“近因勞累，雙下肢水腫較重，尿量減少，到附近某醫(yī)院就診，經檢查，尿蛋白（+++），潛血（±），腎功正常，診斷為糖尿病性腎病，收入院治療，住院半月，自述水腫逐漸加重，時有呼吸困難，食少腹脹，頭暈乏力，特請求中醫(yī)治療。查：顏面水腫，全身高度水腫，肺部聽診兩肺下葉呼吸音明顯減弱，腹部叩診移動性濁音（+），雙下肢指壓痕水腫（++），空腹血糖7.0 mmol/L，呼吸略促，舌質淡胖，苔白，脈沉略遲無力。中醫(yī)辨證為腎陽虛型水腫，治宜溫腎助陽，化氣行水為主，組方：熟地10 g，山藥20 g，山茱萸15 g，茯苓30 g，厚樸15 g，芡實20 g， 車前子15 g，澤瀉20 g，附子10 g，桂枝15 g，川牛膝15 g，大腹皮15 g（10劑，水煎服）。

10 d后就診，全身水腫明顯消退，可進食，腹脹輕。查雙下肢指壓痕水腫（±），足背腫（+），血糖7.7 mmo1/L。上方加土茯苓30 g。患者家較遠，要求服20 d。三診時，患者自行來看病，化驗單顯示：尿蛋白（++），全身已無水腫，血糖7.1 mmol/L。

上方又服10劑，尿檢仍有蛋白，但患者自覺癥狀良好，只是尿檢中蛋白（++）。堅持服藥半年余，一直未出現(xiàn)水腫，尿蛋白（＋～±），血糖未超過7.0 mmo1/L。

本方以附子、茯苓為君藥，附子大辛大熱，入腎經，溫腎助陽，使陽氣盛則能化水；茯苓味甘淡，善能利水，使水濕從小便而去。茯苓與附子配伍，大有溫陽利水之功。桂枝為臣藥，有溫陽化氣之功，既可助附子溫腎助陽，又可入膀胱溫陽化氣，膀胱氣化有力則小便自利。桂枝與茯苓配伍，則成一溫一利，可奏溫陽化氣利水之效。澤瀉為臣，滲濕利水，與茯苓相伍，既可健脾以利水，又可補腎以行水。佐以白術、車前子以助茯苓、澤瀉利水之力。以上為本方主要部分。加入厚樸、大腹皮行氣寬中，既可行氣消脹，又行氣以助利水，即氣化則濕化之意。腎虛當補，故方中用熟地、山茱萸、山藥補腎益精，以治其本虛，此三藥在方中用量較輕，僅為佐藥，因水腫較明顯時，熟地用量不宜過多，多則因其性黏膩而有礙于利濕行水。方中牛膝既可補腎，又能引藥下行入腎。芡實能補腎固精止遺，既治療便濁，又使諸藥利水而不傷正。全方具有溫腎助陽，利水消腫之功。本方以溫陽利水為主，即利小便可通陽，濕去陽自生。

作者簡介：段鳳麗（1956－），女，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于黑龍江中醫(yī)藥大學（郵編：150040）；孔菲、段富津（通訊作者），工作于黑龍江中醫(yī)藥大學（郵編：150040）。

（收稿日期：2011-02-23）

（本文編輯王雅潔）

1）為國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)段富津工作室基金項目（No.2010HLJ02）