二尖瓣手術同期射頻消融治療慢性持續性房顫

摘要：目的觀察評價二尖瓣手術同期行射頻消融治療慢性心房纖顫的療效。方法以具有二尖瓣置換手術指征并合并慢性心房纖顫的風濕性心臟病患者150例為研究對象。據不同療法分為兩組，瓣膜置換并行消融治療68例為消融組，瓣膜置換后藥物治療82例為對照組。術后隨訪2年，比較兩種方法對房顫的治療效果及預后。結果術后隨訪2年，治療組竇性心律恢復率（63.2%）明顯高于對照組（13.1%）。消融組心臟功能恢復情況，左房內徑41.6 mm±7.5 mm，左室射血分數(57.3±9.6)%，肺動脈收縮壓(35.7±5.1) mmHg，心功能≤Ⅱ級94.1%。對照組分別為46.7 mm±11.4 mm;(53.2±7.1)%;(39.1±6.8) mmHg;86.4%，兩組比較有統計學意義（P<0.05)。兩組在術后病死率、二次開胸率等其他嚴重并發癥發生率比較無統計學意義(P>0.05)。結論 風濕性心臟病二尖瓣手術同期行射頻消融治療慢性持續性心房纖顫轉復率較高，嚴重并發癥發生少，心功能恢復佳。

關鍵詞：心房纖顫 射頻消融 風濕性心臟病 心臟瓣膜手術

中圖分類號：R654.2文獻標識碼：C文章編號：1672-1349(2011)05-0622-02

射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)是近二十年來興起的一種新的心房纖顫(atrial fibrillation，AF)治療手段，其有簡便、安全、高效等優點，在風濕性心臟病瓣膜手術同時行AF治療中廣泛應用。但國內外多個研究結果表明，AF病史長、左房內徑大、消融線不連續、消融組織未透壁等原因是導致轉復率低的重要因素［1，2］，故進一步觀察和分析以上可疑因素，對確定消融適應證、明確手術風險和療效具有重要意義。本研究對如上問題分析和探討如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年1月—2008年10月，因風濕性心臟病二尖瓣病變在我院行二尖瓣置換術（三尖瓣中重度關閉不全者同時行三尖瓣成形術，不包括合并其他畸形者），同時合并慢性持續性心房纖顫（持續發作≥1年）的患者150例為研究對象，據術中是否同期行房顫消融治療分為兩組，68例同期消融治療者為消融組，82例未消融者為對照組。兩組病例的一般資料見表1。

1.2手術方法全部患者均在全麻及體外循環下取胸部正中切口進行手術。瓣膜手術和左房血栓清除術按常規進行。治療組轉機前AF電復律，證明竇房結功能正常后給予消融治療。一般消融步驟：雙肺靜脈根部-Marshall韌帶-左心耳-肺靜脈消融環連線-左肺靜脈至二尖瓣環、左心耳連線-右房、下腔靜脈和冠狀竇口-冠狀竇口至三尖瓣后瓣。消融方法以雙極射頻頭夾在心肌組織上，消融至儀器自動報警為度，可重復消融（2～3）次。術畢常規留置心外膜起搏導線。對照組不消融。

1.3術后治療兩組患者術后非竇律者電復律，立即以胺碘酮20 mg/ h～50 mg/ h 靜脈泵入3 d～5 d，后改為200 mg～400 mg/d口服，維持6個月～12 個月。如出現高度房室傳導阻滯或心率＜60/min應停藥，必要時心臟起搏。常規華法令抗凝，維持國際標準化比值1.8～2.5。

1.4監測和隨訪術后1、3、6、9、12個月查心電圖（或動態心電圖）、超聲心動圖及凝血功能，以后每6月復查一次，至兩年。

1.5轉復成功標準心電圖示竇性心律，AF消失。

1.6統計學處理采用SPSS 11.3統計軟件分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗比較；對計數資料以百分率表示，率的比較采用卡方檢驗。

2結果

對照組1例術后9 d死于腦梗死呼吸衰竭，149例均順利完成手術及隨訪。消融組1例發生暫時性Ⅲ度房室阻滯，臨時起搏治療1周后好轉，無永久起搏器安置者。消融組在術后血紅蛋白尿發生率、引流量、總輸血量及住院費用較對照組為高（P<0.05）；但兩組在術后病死率、心臟停搏時間、二次開胸率及其他嚴重并發癥的發生率上無統計學意義(P>0.05)。術畢即刻與隨訪2年期間消融組竇性心律恢復率明顯高于對照組（P<0.05)。術后2年消融組患者左房內徑、左室射血分數、平均肺動脈收縮壓及心功能恢復情況均明顯優于對照組（P<0.05)。詳見表1~表4。

3討論

AF在風濕性心臟病二尖瓣病變中發病率可達50%～60%，單獨瓣膜手術很難恢復竇性心律，術后仍有80%～90%持續存在^［3］，藥物治療效差。雖然Cox迷宮手術治療AF的總成功率可達99%^［4］，但由于該手術操作復雜，耗時長(1 h～1.5 h)，病死率高，術后心房功能恢復差，出血和傳導系統損傷等并發癥多見^［5］，使其推廣受到極大限制。RFA以改良迷宮術為基礎，兼顧了誘發AF的興奮局灶和折返環路兩個方面，利用射頻能量穩定的熱損傷性能和良好的穿透性，阻斷局部組織電傳導以達到消除房顫的目的，相關報道成功率可達76%～92%［2，6］，且心房收縮功能保持較好，與Maze手術相比具有簡單、安全和可靠等優點。

本組病例使用的AtriCure雙極射頻消融系統，其能自動測知組織透壁性消融損傷，操作簡單、高效。本組病例的房顫病史長（持續發作12.2年±5.9年）、左房內徑大（56.3 mm±12.5 mm），術后兩年轉復率僅為63.2%，但仍明顯高于對照組13.1%，心功能恢復亦明顯優于對照組，而且嚴重并發癥發生率上不增加。故認為慢性持續性AF明顯影響換瓣術后心功能的恢復，血栓再形成及栓塞風險高，雖然RFA增加了一定的手術風險和費用，但從長遠考慮，只要方法得當，其AF轉復率較高、嚴重并發癥發生少，術后心功能恢復佳，對于AF病史長、左房內徑大者仍有可靠療效。對于消融應注意:消融前注意檢查竇房結功能，不正常者不主張消融。強調對冠狀靜脈竇的消融處理，否則房顫的復發率高^［7］。重視Marshall韌帶的處理。現在認為該韌帶是連接左心房游離壁和冠狀竇的橋梁，可在某些條件下以其自身激動或形成折返誘發房顫^［8］。消融線要透壁且緊密連接，尤其要與房室環融合，可疑區應重新或重復消融^［9］。注意消融強度，防止心房穿孔。本組一例患者因左房后壁薄弱而穿孔，術中成功修補，未引起嚴重后果。

參考文獻：

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作者簡介：李闊(1973—)，男，主治醫師，現工作于山西醫科大學第一醫院(郵編：030001)；梁智星（通訊作者），工作于山西醫科大學第一醫院(郵編：030001)。

（收稿日期：2010-12-26）

（本文編輯王雅潔）