微創穿刺清除術治療高血壓腦出血86例臨床分析

摘要：目的探討微創穿刺清除術治療高血壓腦出血的手術時機及療效。方法選擇2004年8月—2010年8月符合手術條件的86例高血壓腦出血患者行微創穿刺抽吸血腫，過程中視情況給予血腫腔內注入尿激酶溶解引流治療。結果6 h~12 h微創術可減少再出血，提高肢體功能恢復。本組治療總有效率82.6%，病死率17.4%。結論微創穿刺清除術治療高血壓腦出血最佳手術時機是6 h~12 h，微創術可降低病死率和致殘率，操作簡便易行。

關鍵詞：微創穿刺術 高血壓 腦出血

中圖分類號：R743.2R255.2文獻標識碼：C文章編號：1672-1349(2011)05-0631-02

2004年8月—2010年8月，采用微創穿刺清除術治療符合手術條件的高血壓腦出血患者86例，療效顯著，現就手術時機選擇及術中、術后注意事項等報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料腦出血患者86例，男52例，女34例，年齡40歲~82歲。發病前均有高血壓病病史，其中有高血壓病病史30年以上者2例，20年以上者13例，10年以上者37例，5年以上者25例，1年以上者9例。76例不規律服用抗高血壓藥物。合并糖尿病6例。86例中基底節區腦出血62例，丘腦出血8例，腦葉出血16例。微創穿刺清除術前，意識清醒者3例，嗜睡至昏睡53例，淺昏迷22例，昏迷伴小腦幕切跡疝8例。術前格拉斯哥昏迷評分8分~14分56例，7分以下30例。本組患者均符合幕上出血手術指證。

1.2影像學檢查86例均行頭顱CT檢查，術前再行頭顱CT復查并CT下定位，其中基底節區出血62例，丘腦出血8例，頂葉出血6例，顳葉出血10例，按多田化公式計算，出血量30 mL~120 mL。

1.3手術時間出血后3 h~6 h穿刺18例，6 h~12 h 穿刺48例，12 h~24 h穿刺13例，24 h~48 h穿刺6例，48 h~72 h穿刺1例。

1.4方法根據頭顱CT掃描所示的血腫位置，結合頭部CT下的定位線，以血腫最大層面的中心位置距頭皮的垂直距離為進針深度，避開頭皮、腦膜、外側裂血管及腦主要功能區，頭皮確定在穿刺點，加以標記，消毒、鋪無菌洞巾，局麻。選擇適宜的YL-1型穿刺針，在電鉆驅動下鉆透顱骨、硬腦膜后，即可拔出蓋鉆，插入圓鈍頭塑料針芯，以定位坐標將穿刺針緩慢推向血腫中心，退出針芯，接引流管，用注射器抽出含小血塊暗黑色液體，均勻緩慢抽取血腫量的30%~50%后，置入針形血腫粉碎器，用生理鹽水反復沖洗，無新鮮出血，擰緊蓋帽，外接引流袋，無菌包扎，術畢復查頭顱CT，確定無再生血及顱內位效應緩解，開放引流。第二天起，置入針形粉碎器用生理鹽水反復沖洗后，向血腫內注入血腫液化劑尿激酶2×10⁴ U，關閉引流管1 h~4 h后開放引流。根據血腫引流情況，每天沖洗1次~2次，復查頭顱CT，待血腫全部或大部分清除后拔除穿刺針，縫合包扎。丘腦出血破入腦室伴三、四腦室梗阻者行血腫穿刺+側腦室穿刺引流，血腫大于60 mL者可放置2~3根YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針對口引流。

2結果

2.1血腫清除時間86例患者血腫基本或全部清除時間為2 d~7 d，血腫清除率70%~90%，穿刺針留置時間2 d~7 d。

2.2療效術后患者意識障礙均有不同程度好轉，存活患者中意識完全清醒者52例，意識好轉者16例；失語、偏癱肢體于8 d~28 d逐漸恢復功能，肌力由Ⅱ級恢復到Ⅱ級~Ⅴ級，治療好轉率82.6%，死亡15例，病死率17.4%。死亡原因：腦疝2例，丘腦出血3例，腦葉出血1例，術后再出血5例，多臟器功能衰竭4例。

2.3隨診術后3月~6月隨診，恢復良好、生活自理38例（44.2%），偏癱、生活部分自理24例（27.9%），重殘8例（9.3%）。出院6月死亡1例，死亡原因為再出血。

3討論

3.1腦出血手術時機選擇微創手術目的在于清除血腫，減輕出血所致的繼發性病理改變，打斷危及生命的惡性循環，6 h內手術由于破裂血管閉塞不全易引起再出血^［1］。本組發病3 h~6 h手術18例中，再出血4例，術后出血量增多，腦疝死亡。5例再出血中1例在血腫清除拔除引流管后再出血腦疝死亡。故6 h內易引起再出血。本組發病到手術時間6 h~12 h 48例，術后無再出血，患者肢體恢復在3級以上32例，占66.7%。發病后于12 h~72 h穿刺術20例，術后肢體恢復在3級以上10例，占50%。因此，出血后6 h~12 h手術，肢體功能恢復好于12 h以上者。故出血后6 h~12 h是手術最佳時機^［2］，如發生腦疝，則穿刺手術越早越好。手術時間越晚，血腫長期壓迫腦組織，使周圍腦組織處于缺血、缺氧狀態，腦組織發生不可逆轉損害越嚴重，致死，致殘率越高^［3］。

3.2微創血腫清除術快速簡便使用YL-1型一次性顱內血腫粉碎針穿刺直接鉆顱進入血腫，快速建立清除血腫的硬通道，并應用針形血腫粉碎器及生化酶技術將固態血腫液化成液態，經針腔排出顱外。液化技術局部用藥能達到足夠的溶解效果，且無明顯副反應［４］。本臨床應用也證明其溶解血塊效果肯定。本組血腫清除率70%~90%，清除血腫良好。整個穿刺過程患者受到1次直徑3.0 mm穿刺針損傷，配套的針形血腫粉碎器能在一個血腫立體空間內，全方位，連續的對血腫進行沖洗、液化、引流，從而起到了清除血腫的目的，手術時間短，30 min內達到清除血腫目的，不開顱，局麻完成，微創，安全，易操作。

微創顱內血腫清除術的開展，提供了治療高血壓腦出血的一種安全有效方法，與傳統外科及內科保守治療相比，提高了有效率，降低了病死率^［2］。本組總有效率82.6%，病死率17.4%。也很好說明了這一點。微創顱內血腫清除術是基層醫院治療高血壓腦出血的一種安全有效方法。

參考文獻：

［1］朱曉波，魏金枝，白雁明，顱內血腫微創清除術后再出血的臨床研究［Ｊ］.中風與神經疾病雜志 2003，20（3）：272-273.

［2］鐘有安，微創穿刺血腫清除術臨床相關問題的探討［Ｊ］.中風與神經疾病雜志，2003，20（3）：270-271.

［3］朱誠，李厚澤，韓世福，等.立體定向手術治療超早期高血壓腦出血的臨床實驗研究［Ｊ］.中風與神經疾病雜志，1995，12：216-217.

［4］賈保祥，孫仁泉，顧征，等.穿刺引流及液化技術治療高血壓腦出血的初步報道［Ｊ］.中國神經精神疾病雜志，1996，22（14）：233-235.

作者簡介：閆富仁，男，畢業于山西醫科大學，副主任醫師，現工作于山西焦煤集團西山煤電有限公司古交礦區總醫院（郵編：030200）。

(收稿日期：2011-01-28）

(本文編輯王雅潔）