成人型急性播散性腦脊髓炎少見病因分析

中圖分類號：R744.3文獻標識碼：C文章編號：1672-1349(2011)05-0638-03

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是一種中樞神經系統的自身免疫性脫髓鞘疾病。具有較高的致殘率和死亡率。ADEM多見于兒童的病毒、細菌感染或疫苗接種后。現階段成人型ADEM越來越多，并且其病因復雜多變，為引起臨床醫生對該病的認識，早期診斷、早期治療、減少誤診、提高患者的生活質量。現將成人型ADEM的少見病因綜述如下。

1病毒性

1.1E-B病毒患者女性，31歲，患難治性Crohn’s病7年，應用英夫利夕單抗（一種抗類風濕藥）治療1年。因無菌性腦膜炎所致的軀干共濟失調和延髓麻痹入院。查體示左側外展神經麻痹，向上、向右眼震，右側面癱，球麻痹，右上肢輕癱，肢體共濟失調以左側為主，右下肢淺感覺減退，四肢腱反射亢進。血EBV抗體（+），用PCR檢測示周圍血和腦脊液(CSF)中EBV-DNA（+），CSF中淋巴細胞增多，IgG和髓鞘磷脂堿性蛋白升高，MRI的 FLAIR像示腦干、皮層下白質和頸段脊髓多發性高信號，診斷為ADEM同EBV的激活有關。應用血漿置換和免疫球蛋白治療無效，而甲基強的松龍治療有效。機制為應用英夫利夕單抗導致EBV的激活而引起ADEM，另外，也和應用抗TNF-alpha直接誘導的脫髓鞘有關^［1］。

1.2肝炎病毒

1.2.1甲肝病毒甲肝是一種良性疾病，但是可導致嚴重的神經系統癥狀。ADEM很少出現于甲肝病毒感染或甲肝疫苗接種后。患者男性，44歲，因進行性四肢無力、本體感覺缺失和顱神經受累入院。 伴有黃膽、乏力，血清轉氨酶和抗甲肝抗體(IgM 和 IgG) 升高，頭MRI和CSF 檢查正常，診斷為ADEM。給予大劑量的激素治療隨后改為口服，患者病情進行性惡化，8個月后死亡^［2］。

1.2.2乙肝病毒患者女性，36歲，患乙肝后出現ADEM。因全身不適和惡心5 d入院。血轉氨酶增高，HBs-Ag（+），IgM HBc-Ab升高，尿化驗異常伴肌陣攣和肢體的姿勢性震顫，幾天后出現雙側共濟失調和意識不清，CSF 化驗淋巴細胞和蛋白增高。大劑量甲基強的松龍治療有效^［3］。

1.3流感病毒流感病毒感染后腦炎少見，但并發癥嚴重、死亡率高及嚴重的神經系統的后遺癥。變異型流感病毒廣泛流行，A/H1N1感染后可致ADEM，發病機制可能與病毒侵襲中樞神經系統、致炎(炎癥前)細胞因子、代謝性疾病、遺傳易感性有關 ^［4，5］。

1.4腸病毒一例腸病毒感染后ADEM。患者16歲，因注意力異常應用利哌酮治療7年。因復視一月，右側肢體無力、共濟失調、嘔吐3 d入院。根據臨床癥狀、實驗室檢查、及頭MRI診斷為ADEM。應用甲基強的松龍沖擊治療3 d后癥狀改善，繼續口服強的松，癥狀明顯好轉。CSF中檢測出腸病毒^［6］。

1.5麻疹病毒支原體肺炎感染合并臨床癥狀不明顯的麻疹感染所致的ADEM。患者26歲，因意識不清入院，頭MRI T₂像顯示中腦、雙側內囊、左側放射冠、左側枕葉白質及胸段脊髓損害，血和CSF麻疹IgM（+），診斷為ADEM。ADEM繼發于麻疹和支原體肺炎很少見，推測可能為支原體肺炎后機體抵抗力下降合并麻疹病毒感染導致ADEM。應用免疫球蛋白和激素治療無效，而血漿置換有效^［7］。

1.6人乳頭狀瘤病毒Wildemann等^［8］和 Schffer等^［9］分別報道了一例人乳頭狀瘤病毒疫苗接種后ADEM。

1.7奇昆古尼亞熱屬蟲媒病毒病，由伊蚊傳播，主要表現有發熱、四肢關節及脊椎劇痛，皮膚斑丘疹，可有出血癥狀致ADEM^［10］

2細菌性

2.1分枝桿菌Okada等^［11］報道了一例細胞內分枝桿菌性腦膜炎相關性ADEM。患者，女性，73歲，因持續高熱、頭痛、乏力數周入院。通過CSF的PCR證實為細胞內分枝桿菌性腦膜炎，經過抗結核治療，CSF性狀明顯改善，但患者臨床癥狀進行性惡化，頭顱MRI顯示大腦半球白質和灰白質交界處、小腦、腦干不對稱多灶性T₂高信號。根據病史和影像學發現，診斷為ADEM，應用激素治療病情明顯好轉。

2.2肺炎球菌男性，58歲，因普通感冒后發熱、嘔吐及意識不清2 d入院。查體示高熱、中度高血壓和心動過速，淺表淋巴結不大，無皮疹。CSF示蛋白增高，淋巴細胞、糖不高。CSF涂片可見肺炎球菌，應用頭孢噻肟、免疫球蛋白和類固醇病情好轉。11 d時出現左側面部和左上肢癱瘓，頭MRI T₂像顯示右側額葉腫瘤樣的高信號(28 mm×16.6 mm)并環狀強化，診斷為ADEM。另加用皮質類固醇治療6 d后患者病情明顯好轉，MRI示病灶消失^［12］。

2.3軍團桿菌de Lau等^［13］報道了2例軍團桿菌性肺炎后ADEM，應用激素和血漿置換治療，患者病情明顯好轉，僅遺留輕微的神經功能障礙。機制可能為軍團桿菌感染和隨后的免疫介導的脫髓鞘引起了ADEM。

3疾病治療中合并ADEM

3.1腎移植后的ADEMAboagye-Kumi等^［14］報道了一例34歲女性患者，在腎移植5后年發生ADEM。目前腎移植后的ADEM病理生理機制不清，推測可能與T-細胞對髓磷脂堿蛋白的反應性紊亂有關。

3.2動脈瘤栓塞后ADEM女性，53歲，因前交通動脈瘤（4 mm×6 mm），成功進行了球囊栓塞。術后第3天患者出現完全性失語、構音障礙，右側中樞性面癱、肢體癱和偏側感覺缺失，診斷為ADEM。應用大劑量甲基強的松龍治療5 d，隨后改強的松口服，隨訪4個月，患者癥狀完全消失。ADEM是血管內栓塞的一種少見并發癥，可能是造影劑誘發嚴重的腦水腫，神經纖維脫髓鞘引起ADEM，經激素治療痊愈^［15］。

3.3特發性血小板減少性紫癜治療過程中的ADEM54歲，女性，因咽痛和腹瀉1周，突然口腔出血和全身淤點入院。血小板計數為0.1×10⁴/mL，血小板相關IgG增高，骨髓巨核細胞異常增生，EB病毒抗體模式的紊亂而診斷為EB病毒相關性特發性血小板減少性紫癜。應用強的松后血小板很快升高。隨后又出現定向力障礙、情感異常、高熱、抽搐發作，頭顱MRI T₂顯示皮層下白質高信號，CSF化驗正常，診斷為ADEM，并予激素沖擊治療。癥狀消失無復發。可能為特發性血小板減少性紫癜后機體抵抗力低下繼發病毒感染，從而引起病毒介導的ADEM^［16］。

3.4抗蛇毒素治療后男性，36歲，患者被魯塞爾(氏)毒蛇咬傷右腿，予抗蛇毒素30 U治療，出現急性腎衰進行規律性透析繼發循環衰竭，入院時神經系統未見異常。4 d后意識狀態惡化、行為異常、左上肢的偏側忽視、面癱、左下肢、右上肢癱瘓，根據MRI確診為ADEM，給予大劑量甲基強的松龍治療，病情很快恢復^［17］ 。可能為注射抗蛇毒素后，通過免疫復合物介導的脫髓鞘過程導致ADEM。

3.5神經系統Behet 病ADEM是神經系統Behet 病的少見表現。男性42歲，患者確診為神經系統Behet，表現為頭痛，左側面癱和排尿異常，頭MRIT₁、T₂示從右側大腦腳延伸至右側基底節異常信號，脊髓MRI示從C₂到 T₁異常信號，CSF 示淋巴細胞增多、糖降低、蛋白增高，診斷為ADEM。患者對激素和環磷酰胺療效欠佳^［18］ 。

4其他

支原體^{［19，20］}，弓形體^［21］及瘧原蟲^{［22，23］}感染后均可引起ADEM。

5治療

大劑量激素是治療ADEM的重要方法，雖然血漿置換療法治療ADEM的有效性還有待于進一步研究。但Shinozaki等^［24］和 Lin等^［25］成功地應用血漿置換治療ADEM。并且證實血漿置換不僅用于大劑量激素治療失敗的患者，也可用于ADEM的一線治療。

6預后

ADEM通常預后良好，但有少數患者可出現嚴重的腦水腫而需要緊急外科手術減壓。一例56歲的ADEM患者死于頑固的腦水腫繼發中央型腦疝。另一例32歲男性也合并腦疝，予緊急去骨瓣和額葉切除術，以緩解顱內壓。因此，頑固性顱內壓增高是ADEM死亡率增高的主要原因^［26］。

Sonneville等^［27］對20例重癥ADEM患者觀察發現，有高熱(38~39 ℃)者30%癲癇，85%運動障礙，70%的患者需要機械通氣，75%的患者CSF 淋巴細胞增高，所有患者的頭顱MRI均有白質損害，均給予大劑量激素治療。25%患者死亡，70% 的患者半年左右不需要幫助，能自己行走。因此，并不像先前報道的ADEM是一種嚴重疾病，具有很高病死率，僅35%患者遺留永久神經功能障礙。

參考文獻：

［1］Ueda M，Tateishi T，Shigeto H，et al.A case of acute disseminated encephalomyelitis associated with Epstein-Barr virus reactivation during infliximab therapy［Ｊ］.Rinsho Shinkeigaku，2010，50(7):461-466.

［2］El Moutawakil B，Bourezgui M，Rafai MA，et al.Acute disseminated encephalomyelitis associated with hepatitis A virus infection［Ｊ］.Rev Neurol(Paris)，2008，164(10):852-854.

［3］Kinomoto K，Okamoto Y，Yuchi Y，et al.Acute encephalomyelitis associated with acute viral hepatitis type B［Ｊ］.Neurology，2010，74(10):864-865.

［4］Yang J，Wang YG，Xu YL，et al.A(H1N1) Influenza pneumonia with acute disseminated encephalomyelitis:A case report［Ｊ］.Biomed Environ Sci，2010，23(4):323-326.

［5］Wang GF，Li W，Li K.Acute encephalopathy and encephalitis caused by influenza virus infection［Ｊ］.Curr Opin Neurol，2010，23(3):305-311.

［6］Ain H，Apa H，Unalp A，et al.Acute disseminated encephalomyelitis associated with enteroviral infection［Ｊ］.Neurosciences(Riyadh)，2010，15(1):46-48.

［7］Hagiwara H，Sakamoto S，Katsumata T，et al.Acute disseminated encephalomyelitis developed after Mycoplasma pneumoniae infection complicating subclinical measles infection［Ｊ］.Intern Med，2009，48(6):479-483.

［8］Wildemann B，Jarius S，Hartmann M，et al.Acute disseminated encephalomyelitis following vaccination against human papilloma virus［Ｊ］.Neurology，2009，72(24):2132-2133.

［9］Schffer V，Wimmer S，Rotaru I，et al.HPV vaccine:A cornerstone of female health a possible cause of ADEM［Ｊ］.J Neurol，2008，255(11):1818-1820.

［10］Musthafa AK，Abdurahiman P，Jose J.Case of ADEM following Chikungunya fever［Ｊ］.J Assoc Physicians India，2008，56:473.

［11］Okada H，Yoshioka K.Acute disseminated encephalomyelitis associated with meningitis due to Mycobacterium intracellulare［Ｊ］.Intern Med，2010，49(19):2113-2116.

［12］Ueda M，Kanamori A，Mihara T，et al.A case of acute disseminated encephalomyelitis(ADEM) following treatment for pneumococcal meningoencephalitis［Ｊ］.Rinsho Shinkeigaku，2009，49(2-3):96-99.

［13］de Lau LM，Siepman DA，Remmers MJ，et al.Acute disseminating encephalomyelitis following legionnaires dis ease［Ｊ］.Arch Neurol，2010，67(5):623-626.

［14］Aboagye-Kumi M，Yango AJ，Fischer S，et al.Acute disseminated encephalomyelitis in a renal transplant recipient:A case report［Ｊ］.Transplant Proc，2008，40(5):1751-1753.

［15］Deus-Silva L，Lum C，De Meulemeester C，et al.Severe aggressive acute disseminated encephalomyelitis-like reaction after aneurysm coiling［Ｊ］.Neurosurgery，2010，66(1):222-223.

［16］Hoshino T，Hatsumi N，Takada S，et al.Acute disseminated encephalomyelitis during treatment for idiopathic thrombocytopenic purpura［Ｊ］.Rinsho Ketsueki，2008，49(7):505-509.

［17］Tripathy S，Routray PK，Mohapatra AK，et al.Acute demyelinating encephalomyelitis after anti-venom therapy in Russell’s viper bite［Ｊ］.J Med Toxicol，2010，6(3):318-321.

［18］Borhani Haghighi A，Ashjazadeh N.Acute disseminated encephalomyelitis-like manifestations in a patient with neuro-Beh et disease［Ｊ］.Neurologist，2009，15(5):282-284.

［19］Hagiwara H，Sakamoto S，Katsumata T，et al.Acute disseminated encephalomyelitis developed after Mycoplasma pneumoniae infection complicating subclinical measles infection［Ｊ］.Intern Med，2009，48(6):479-483.

［20］Gupta A，Kimber T，Crompton JL，et al.Acute disseminated encephalomyelitis secondary to Mycoplasma pneumoniae［Ｊ］.Intern Med J，2009，39(1):68-69.

［21］Jimenez-Caballero PE，Serviá M，Marsal-Alonso C.Acute disseminated encephalomyelitis due to toxoplasmosis in an elderly patient［Ｊ］.Rev Neurol，2010，50(7):445-447.

［22］Sharma N，Varma S，Bhalla A.Acute disseminated encephalomyelitis after treatment of severe falciparum malaria［Ｊ］.Indian J Med Sci，2008，62(2):69-70.

［23］Siddiq AK，Deleu D，Ruiz-Miyares F.Acute disseminated encephalomyelitis and cerebral malaria［Ｊ］.Rev Neurol，2010，50(9):574-575.

［24］Shinozaki K，Oda S，Sadahiro T，et al.A case report of plasmapheresis in the treatment of acute disseminated encephalomyelitis［Ｊ］.Ther Apher Dial，2008，12(5):401-405.

［25］Lin CH，Jeng JS，Yip PK.Plasmapheresis in acute disseminated encephalomyelitis［Ｊ］.J Clin Apher，2004，19(3):154-159.

［26］Sekula RF，Jannetta PJ，Rodrigues B，et al.Acute disseminated encephalomyelitis:A report of two fulminant cases and review of literature［Ｊ］.Neurol Neurochir Pol，2008，42(5):458-462.

［27］Sonneville R，Demeret S，Klein I，et al.Acute disseminated encephalomyelitisin the intensive care unit:Clinical features and outcome of 20 adults［Ｊ］.Intensive Care Med，2008，34(3):528-532.

作者簡介：高慧娟(1967—)，女，畢業于山西醫科大學，醫學碩士，副主任醫師，現工作于山西省稷山縣人民醫院（郵編：043200）；黃永勤，工作于山西省稷山縣人民醫院。

(收稿日期：2011-01-14）

(本文編輯王雅潔）