中醫(yī)藥防治冠心病PCI術后再狹窄的研究進展

中圖分類號：R541.4R256.2文獻標識碼：A文章編號：1672-1349(2011)05-0599-02

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 后再狹窄(RS) 是指狹窄冠狀動脈在PCI術后于擴張原位所形成的新的狹窄，嚴重影響PCI 術的效果。

1中醫(yī)藥防治PCI術后再狹窄的現(xiàn)代機制研究

1.1抑制血管平滑肌細胞增殖PCI術使用的球囊、金屬支架及其涂層藥物對冠脈內(nèi)膜的損傷和過度刺激導致血管中膜平滑肌細胞增殖，而平滑肌異常增殖是血管內(nèi)支架植入術后再狹窄的主要原因。中醫(yī)藥對于血管平滑肌增殖具有良好的抑制作用。方雪玲等^［1］用流式細胞儀觀察杭白菊提取物對小牛細胞血管平滑肌細胞凋亡的影響，發(fā)現(xiàn)萃提液濃度達到100 μg/mL時細胞凋亡率比對照組明顯減少(P<0.05)，且隨著杭白菊萃提液濃度加大，該作用增強，兩者為顯著負相關性(P<0.01)。林薇等^［2］觀察含不同濃度血府逐瘀湯血清對大鼠主動脈平滑肌細胞(VSMCs)增殖、遷移及侵襲的影響，低濃度血府逐瘀湯含藥血清有促進VASMCs增殖和遷移、侵襲的作用，高濃度血府逐瘀湯含藥血清有抑制VASMCs增殖、遷移和侵襲的作用，其作用可能與上清液的一氧化氮（NO）水平有關。

1.2保護血管內(nèi)皮細胞PCI術支架體及涂層藥物對血管內(nèi)皮細胞損傷及延緩其自身修復是誘發(fā)再狹窄的重要因素之一，而中醫(yī)藥具有保護血管內(nèi)皮細胞作用。郝群等^［3］ 用補腎中藥對家兔血清進行實驗，發(fā)現(xiàn)在實驗體系中加入含補腎中藥的兔血清，則一氧化氮水平明顯升高，丙二醛含量明顯下降，內(nèi)皮細胞凋亡率下降（P<0.01），同時內(nèi)皮細胞內(nèi)線粒體趨于正常；而灌服蒸餾水的兔血清則無此作用。劉萍等^［4］將黃芪、瓜蔞為主的中藥復方與氟伐他汀分別作用于人血管內(nèi)皮細胞，發(fā)現(xiàn)中藥復方組細胞培養(yǎng)上清可溶性細胞間黏附分子1水平顯著低于模型組（P<0.01），而且顯著低于西藥組(P<0.01)；中藥同時能明顯下調(diào)損傷的血管內(nèi)皮細胞可溶性細胞間黏附分子1的mRNA表達水平。

1.3改善血液循環(huán)高血脂、血液黏稠度升高、血小板黏附聚集都是PCI術后再狹窄的高危因素。中醫(yī)藥通過降低血脂，改善血液流變學，削弱再狹窄危險因素。朱明軍等^［5］將調(diào)脂康應用于飼喂高脂飼料及大劑量維生素D₃行AS造模的大鼠。觀察調(diào)脂膠囊對M-CSF的影響，并設正常組、模型組、洛伐他汀組作為對照。調(diào)脂膠囊組總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)均低于模型組，而高密度脂蛋白(HDL-C)無明顯升高；與模型組比較，調(diào)脂膠囊組M-CSF表達明顯減少（P<0.01），與正常組及洛伐他汀組間無明顯差異。調(diào)脂康具有降低血脂，降低M-CSF表達的作用。李芳蓮等^［6］研究發(fā)現(xiàn)，掛金燈可降低高脂飲食所致的高血脂大鼠血清TC與HDL-C的含量，與模型組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。血清TG含量降低，HDL-C含量升高，但與模型組差別不顯著。

1.4調(diào)控再狹窄相關基因內(nèi)皮細胞損傷后，在相關調(diào)控基因影響下，生長因子合成及分泌失衡，特別是平滑肌細胞可釋放多種致有絲分裂因子，促進細胞增殖，加速再狹窄的形成。齊國先等^［7］研究了血脂康對家兔血管成形術后內(nèi)膜增殖及c-myc基因表達的影響，結果發(fā)現(xiàn)血脂康組c-myc基因水平及蛋白陽性細胞百分比低于對照組和高脂組(P<0.05)，血脂康組具有明顯抑制c-myc基因轉錄和表達作用。徐浩等^［8］觀察用川芎與赤芍等的復方對豬冠狀動脈球囊損傷后細胞凋亡及相關基因bcl-2，p53表達的影響，結果表明豬冠狀動脈球囊損傷后新生內(nèi)膜中的細胞凋亡水平較低，凋亡抑制基因bcl-2的表達，上調(diào)抑癌基因p53的表達水平，誘導新生內(nèi)膜中的細胞凋亡。

1.5抑制炎癥PCI過程及植入支架所造成的局部損傷導致血管內(nèi)膜慢性炎癥，血管內(nèi)皮化延遲。炎癥增生無疑是介入術后發(fā)生再狹窄的另一個重要原因。文川等^［9］對6種不同的活血中藥與辛伐他汀及空白對照組進行比較，發(fā)現(xiàn)酒大黃組和對照組動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)炎癥因子MCP-1，TNF-α表達較模型組明顯減少（P<0.05）。

1.6拮抗腎素血管緊張素系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)對細胞生長增殖、心室重構具有重要調(diào)節(jié)作用。周迎春等^［10］將生脈散、越鞠丸、失笑散為基本方組成的中藥復方和卡托普利分別應用于結扎心肌梗死模型大鼠，模型大鼠非梗死區(qū)心肌血管緊張素Ⅱ、醛固酮含量明顯高于其他4組（中藥復方低劑量組醛固酮含量除外，P<0.05或P<0.01）；大鼠非梗死區(qū)心室肌血管緊張素Ⅱ受體mMRA的表達，模型組明顯高于假手術組（P<0.01），中藥復方高劑量組和卡托普利組大鼠明顯低于對模型組（P<0.05或P<0.01）。中藥復方可以降低心肌梗死大鼠非梗死區(qū)心室肌局部的血管緊張素Ⅱ、醛固酮含量，下調(diào)血管緊張素Ⅱ受體mRNA的表達，其作用效果與卡托普利相一致。

2中醫(yī)對于PCI術后再狹窄的認識

2.1從血瘀論證PCI術使冠心病局部痹阻之絡脈得以疏通，冠心病血瘀的病理狀態(tài)得以減輕，但并未得到根除，加之PCI造成局部絡脈損傷，引發(fā)新的血瘀。若術后治療調(diào)理不當，新舊之邪，交織為患，正氣漸衰，帥血無力，日漸發(fā)展，瘀血積漸為甚，阻滯心之絡脈，氣血不通，不通則痛。發(fā)為胸痛、心悸、氣短等癥狀。臨床表現(xiàn)為PCI術后RS。所以，氣虛絡傷是PCI術后RS的根本原因，在此基礎上，瘀血內(nèi)停，積漸為甚，痹阻心絡發(fā)為RS。因此，臨床上PCI術后RS是一個因虛致實、氣虛夾瘀病理逐漸發(fā)展的過程。經(jīng)PCI治療后，局部瘀祛絡通，通則不痛，胸痛等癥狀消失或緩解，但全身氣虛血瘀的癥狀體征往往不能完全消除。所以，只重視單純一支冠脈或幾只冠脈的再通，而不重視整體血瘀體質的調(diào)理，部分患者隨著時間推移和術后正虛狀況的嚴重血瘀癥狀重新出現(xiàn)，甚至逐漸加重，直至出現(xiàn)心絡痹阻之胸痛等。

2.2從氣虛論證中醫(yī)認為再狹窄仍屬中醫(yī)“胸痹”范疇?！皹藢崱笔瞧渲匾C，但要重視正氣不足的內(nèi)在因素。介入治療可以顯著改善患者的血瘀實證，但是胸痹總病機是本虛標實，且PCI易致“破血”作用，易耗傷正氣，故使本虛證較前可能加重。正氣不足，導致瘀血與痰濁有形之邪的形成，再次痹阻脈絡，因此，氣虛血瘀是介入術后再狹窄的主要病機。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云:“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”把冠心病歸之于上焦陽氣不足，下焦陰寒內(nèi)盛，說明正氣不足才是發(fā)病的主要原因。由于氣虛導致陰陽失調(diào)，氣血紊亂，經(jīng)脈痹阻，發(fā)為胸痛、心悸等病，臨床上才表現(xiàn)為“因虛致實”的病證。其次，冠心病常以中老年人為多見。中醫(yī)認為，40歲以后人體臟腑功能開始衰退，氣血虛衰，且隨年齡增加而氣血虛衰愈甚。再次，冠心病的臨床病程較長，少則數(shù)月多數(shù)十年，反復發(fā)作纏綿難愈，邪氣久留耗傷正氣，致臟腑功能減退正氣日虛，正所謂“久病多虛”。從正邪相爭在疾病發(fā)展過程的關系看，機體正氣不足，難以祛邪外出?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“人之所有者，血與氣耳”。氣和血，一陰一陽，相互化生。脈道損傷，氣血從損傷之處流散，從而導致正氣虛衰，謂之“形損氣散”由于氣虛，生化無源，無物以生肌，故損傷絡脈難以愈合。

2.3從痰濁論證中醫(yī)整體觀認為五臟相關，疾病的發(fā)生與五臟失調(diào)、整體平衡失調(diào)有關。PCI術后致心氣虛，進而影響脾氣虧虛，脾氣虧虛則運化失職，水濕內(nèi)停，濕聚成痰。 所謂“百病痰作祟”。痰為陰邪，重濁黏滯，阻于心脈，胸陽失展，氣機不暢，痰阻血瘀，最終痰瘀互結，心脈痹阻，發(fā)為胸痹?，F(xiàn)代醫(yī)學認為冠心病介入術后再狹窄的相關危險因素有：多支病變，復雜病變，血脂高，血黏度高，纖溶系統(tǒng)異常，自由基多。這些血液的高黏高脂狀態(tài)，在中醫(yī)看來均為痰濕所致。李松等^［11］給予36例辨證為痰濁阻滯的冠心病介入治療后患者服用具有益氣化痰功效的冠心方，結果患者的膽固醇水平較服藥前有明顯降低，高密度脂蛋白顯著升高。痰濁也是引起支架植入術后發(fā)生再狹窄的顯著因素之一，通絡化痰可以達到預防再狹窄的目的。

2.4引起再狹窄主要癥候要素的比例分布及其規(guī)律2005年6月—2006年8月，首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院心內(nèi)科和搶救中心、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心內(nèi)科、河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科、中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院心內(nèi)科五個中心共收集143例冠心病PCI術后患者進行觀察。王師菡等^［12］將引起介入術后再狹窄的中醫(yī)證候要素分為實性證候要素與虛性證候要素以及各要素的應證組合，具體調(diào)查統(tǒng)計結果如下。

實性證候要素排序，血瘀79.72％，痰濁43.36％，熱蘊27.27％。虛性證候要素排序，氣虛76.22％，陰虛46.15％，陽虛37.76％。冠心病介入術后所占比例大于10％的癥候要素排序，氣虛+血瘀 78例(54.55％)，氣虛+陰虛 40例(27.97％)，氣虛+陰虛+血瘀 29例(20.28％)，痰濁+血瘀28例(19.58％)，陽虛+血瘀 21例(14.69％)，氣虛+血瘀+痰濁 19例(13.29％)。冠心病PCI術后患者的主要證候要素為血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、陽虛、熱蘊。氣虛血瘀作為主要證候貫穿冠心病PCI術后的始終。

3補氣生肌、祛瘀通絡是中醫(yī)治療介入術后RS的主要治法

氣虛絡傷是RS的病理基礎，由此而產(chǎn)生的瘀血所引起的心絡痹阻是RS的基本病理變化。RS的病理發(fā)展過程是一個內(nèi)傷與外傷交織、氣虛與血瘀交織的虛實夾雜證候。因此，補氣生肌、祛瘀通絡是防治PCI術后RS的主要治法?！端貑枴り庩枒蟠笳摗?云：治病必求于本。PCI術后RS 是以氣虛絡傷為本，瘀血痹阻心絡為標。瘀血痹阻心絡是一個逐漸發(fā)展的過程，根據(jù)中醫(yī)“治未病”的防治原則，在防治RS中應當本著標本兼顧，防重于治的原則嚴格控制再狹窄的誘因。RS是在冠心病氣虛血瘀基礎上的絡脈損傷，瘀血內(nèi)停，心絡痹阻。針對這種本虛標實的特性，要靈活運用氣血病證理論和絡脈理論，處理好補虛與祛瘀的關系，使補氣不留瘀，祛瘀不傷正。真正恢復脈道的通利，改善再狹窄血管狀態(tài)。

4展望

中醫(yī)藥防治冠心病PCI術后再狹窄的作用機制是多方面的，中藥可作用于血管介入后再狹窄的多個病理環(huán)節(jié)^［13］。中醫(yī)學具有科學的辨證論治理論體系，強調(diào)因人、因地、因時制宜，整體治療是其最大的優(yōu)勢之一。恰當?shù)闹兴帍头街苿┠軌蜉^全面作用于介入術后的各個病理環(huán)節(jié)，實現(xiàn)綜合性治療。要實現(xiàn)中醫(yī)藥對PCI術后的綜合調(diào)治，重點應深入細致地研究再狹窄的中醫(yī)病因病機，明確中醫(yī)辨證分型與各個證候的特點^［14］，結合現(xiàn)代藥理學研究成果，指導遣藥組方，改進中藥劑型，進行更加深入的中西醫(yī)結合研究。同時應設計大樣本、多中心、隨機對照試驗，為中醫(yī)藥治療介入術后患者提供更多循證醫(yī)學證據(jù)，讓中醫(yī)藥在PCI術后再狹窄干預治療中發(fā)揮更大的作用。

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作者簡介：何勁松（1964—），男，畢業(yè)于同濟醫(yī)科大學，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院（郵編：530011）；劉婧、白法文、劉楚言，工作于廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院。

(收稿日期：2011-01-14）

(本文編輯：王雅潔）