痤瘡瘢痕的外科治療進展

痤瘡是一種主要發生于青少年毛囊皮脂腺單位的自限性疾病。皮損有多種表現，包括粉刺、丘疹、膿皰、結節、囊腫等。盡管痤瘡是自限性的，后遺癥卻可持續終生，如形成痤瘡瘢痕。痤瘡瘢痕可表現為萎縮性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。萎縮性瘢痕又可分為冰錐型(icepick)、滾動型(rolling)和箱車型(boxcar)痤瘡瘢痕[1]。冰錐型瘢痕常見于面頰部，直徑較小(＜2mm)，可深達真皮及皮下組織，其開口小，邊緣陡峭，可發展為滾動型或箱車型瘢痕。箱車型瘢痕深度可較淺(＜0.5mm)或較深(＞0.5mm)，直徑常為1.5～4.0mm，邊緣陡峭銳利，似垂直的墻壁。滾動型瘢痕可為環形或線狀，直徑常大于4mm，邊緣緩和，呈波浪狀外觀，是由于受真皮或皮下纖維組織牽拉而形成。本文根據痤瘡瘢痕的分類，就痤瘡瘢痕的外科治療進展綜述如下。

1萎縮性瘢痕的治療

1.1 環鉆切除術：環鉆切除術（Punch excision）可達到皮下，適用于冰錐型瘢痕和窄、深箱車型瘢痕，切除后的缺損用縫線簡單間斷縫合，7天后拆線。有學者建議環鉆切除術后進行皮膚全層移植來改善深的冰錐型痤瘡瘢痕，常選用耳廓后皮膚進行移植，但耳廓后皮膚的厚度和色澤與面部不同，移植后外觀會不自然[2]。應用環鉆切除術時，痤瘡瘢痕需要彼此間隔4～5mm，如果離的太近，縫合時會導致皮膚過度收縮。對于彼此靠近的瘢痕，可間隔4周分別對每個瘢痕進行環鉆切除。當瘢痕需要使用大于3.5mm的環鉆切除時，應改用紡錘形切除術或環鉆抬高術，以避免缺損過大形成折角[2]。由于可吸收線有導致瘢痕和炎癥反應的傾向，宜采用非可吸收線縫合，手術形成的新的線狀粉紅色瘢痕將隨時間淡化，不會像原有痤瘡瘢痕那樣明顯。

1.2 環鉆抬高術：環鉆抬高術（Punch elevation）適于邊緣銳利，基底正常的淺箱車型瘢痕及深箱車型瘢痕，常和環鉆切除術及皮膚移植聯合應用[1]，環鉆大小需要和皮損內徑相匹配。小心的抬高組織使其略高于周圍皮膚，愈合過程中抬高的組織會收縮，使皮膚表面變平。術后可縫合或用消毒創口貼固定，還可用皮膚粘合劑直接粘合[3]。

1.3 皮下切割術：皮下切割術(Subcision)最早由Orentreich在1995年描述，適用于滾動型瘢痕，方法為：用三棱針在皮損下穿刺，而不是真正的切割，可將瘢痕與皮下分離，造成可控的創傷，引起創傷修復和結締組織增生[4]。皮下切割術安全、有效、簡單、易操作，容易與其他療法聯合治療以達到最佳療效。皮下切割術的副作用較小，可能出現的副作用有瘀斑、增生、囊腫形成、感染、出現新瘢痕或加重原有瘢痕等。皮下切割術常使用18G至20G針頭，Vaishnani等[5]應用24G針頭治療滾動型痤瘡瘢痕，創傷小，疼痛輕，血腫小，術后形成纖維結節的幾率少。Aalami等[6]應用皮下切割術和抽吸聯合療法成功治療萎縮性痤瘡瘢痕，所有患者均取得了60%～90%的改善，方法為：應用微晶磨削設備的抽吸手柄在皮下切割術后第3天開始抽吸，其后隔天抽吸1次，共2周。作者認為皮下切割術和抽吸聯合療法治療是一種新的有效療法，可明顯增強和延長療效，未出現明顯并發癥。

1.4皮膚磨削術/微晶磨削術：皮膚磨削術(dermabrasion)和微晶磨削術(microdermabrasion)是通過對表皮和真皮的機械性移除、促進表皮細胞再生的表皮重建技術，適用于皺紋、痤瘡瘢痕、肥大性酒渣鼻、表皮痣、汗腺腺瘤和其他良性皮膚病變，對痤瘡瘢痕的療效肯定，可明顯改善皮膚外觀，但對冰錐型和深箱車型痤瘡瘢痕療效不佳[2]。皮膚磨削術完全去除表皮，深達真皮乳頭層或網狀層，誘發皮膚結構的重塑。皮膚磨削術若操作不當，可遺留瘢痕，故只用于治療痤瘡瘢痕，而不用于痤瘡原發皮損。微晶磨削術是一種表淺的磨削術，僅去除表皮外層，加速表皮剝脫的自然進程，其作用表淺，不會遺留瘢痕，只對表淺的痤瘡瘢痕有效，還可用于痤瘡原發皮損的治療[7]。

皮膚磨削術需密切監測皮膚表面的變化以達到理想深度。術后上皮再生一般需要7～10天，取決于磨削的面積和深度。在上皮再生的過程中應加強護理，密切觀察可能出現的并發癥，如皰疹病毒感染、細菌或真菌感染，并及時處理。皮膚磨削術與激光磨削術的副反應和并發癥相似，但發生永久性皮膚色素減退的幾率（20%～30%）明顯高于激光磨削術。由于服用異維A酸可能造成表皮再生延遲和瘢痕增生，一般建議停藥6～12個月后方可進行皮膚磨削術。然而，最新研究顯示，在服用異維A酸期間應用皮膚磨削術治療萎縮性痤瘡瘢痕，原有瘢痕明顯改善，在局部磨削部位未出現增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。作者認為，停用異維A酸6～12個月方可進行皮膚磨削術的建議應重新評估[8]。

1.5 組織填充術：組織填充術（tissue augmentation）主要用于凹陷性痤瘡瘢痕，如滾動型瘢痕。也可用于箱車型瘢痕，但常需在填充前聯合應用皮膚磨削術，增生性瘢痕、瘢痕疙瘩和冰錐型瘢痕不適用于本療法[4]。填充劑根據其來源，可分為異種生物來源（如牛膠原）、自體來源（如自體脂肪、自體培養膠原）、同種異體生物來源（如異體來源人膠原）和合成物等[4]。此外，填充劑還可以分為暫時性填充劑（膠原、透明質酸等）、長久性填充劑（羥基磷灰石等物質經一段時間后可以被部分吸收，吸收時間明顯長于暫時性填充劑，最終療效維持時間個體差異很大），以及永久性填充劑（硅酮等）[9]。

目前自體脂肪移植、膠原注射、透明質酸注射成為美容填充的三項主流技術[9]。膠原注射用于靜止的、無炎癥的成熟瘢痕療效較持久，而不用于新生瘢痕。用于較軟的瘢痕，不用于冰錐型瘢痕和纖維化瘢痕。膠原應注射到真皮淺層，而不是皮下組織。膠原降解很快，為維持療效需重復治療。一般需3～6個月注射1次。膠原注射可取得3～6個月的暫時性改善，自體脂肪移植的療效可保持6～18個月[10]。如果痤瘡凹陷性瘢痕逐漸增大、形成明顯的組織缺損，可進行自體脂肪移植，可填補組織缺損，拉平瘢痕，常需3～4次移植方可達到理想療效。Dermicol-P35是一種基于核糖交聯豬膠原的新型皮膚填充劑，具有低免疫原性、可在體內存活超過12個月等特點。有學者應用Dermicol-P35成功治療了1名男性患者的嚴重萎縮性痤瘡瘢痕，2次治療后痤瘡瘢痕明顯縮小，外觀也得到了明顯改善[11]。Lee等[12]應用皮下微小手術設備，利用空氣加速作用將透明質酸噴射進入痤瘡瘢痕內，經過3個療程的治療，所有患者均取得了25%～75%的改善，除暫時性出血及輕微水腫外，無明顯副作用。

1.6 化學剝脫術：化學剝脫術（chemical peel）又叫化學換膚術，根據作用深淺不同分為淺、中、深層剝脫三類。化學剝脫術具有減少角質層厚度、松解角質層細胞間粘著力、抑制粉刺形成的作用。另外，還可通過刺激真皮成纖維細胞增殖，并生成新的膠原，從而改善面部萎縮性瘢痕。化學剝脫術對痤瘡瘢痕的改善因瘢痕類型和患者的膚質而不同。冰錐型瘢痕僅有輕微改善，而單個的箱車型痤瘡瘢痕應用50%～90%的三氯乙酸可取得顯著療效[13]。淺層剝脫包括α羥酸（甘醇酸、乳酸和檸檬酸），β羥酸（水楊酸），Jessner氏液，改良Jessner氏液，間苯二酚和低濃度（＜10%）三氯乙酸。甘醇酸、α羥酸或水楊酸具有溶解角質的作用，對于痤瘡粉刺具有治療作用。中層剝脫常使用10%～40%三氯乙酸，可用于治療痤瘡瘢痕。隨藥物濃度的增高療效增強，但出現不良反應的幾率也相應增加，淺、中層剝脫不用于冰錐型瘢痕和瘢痕疙瘩。

深層剝脫常使用苯酚（石炭酸），可明顯改善嚴重的皺紋、痤瘡瘢痕及皮膚松弛，有出現肝、腎、心臟毒性的可能性，需要心肺監測。不少患者會在術后發生色素脫失，通常只適合Fitzpatrick皮膚分型為Ⅰ型及Ⅱ型的人使用。下面簡單介紹常用的化學剝脫劑：

1.6.1 甘醇酸：是一種α羥酸，耐受性和患者依從性好。禁忌證包括接觸性皮炎、懷孕或對羥酸類過敏。副作用不明顯，其療效與濃度和作用時間相關，治療痤瘡瘢痕的最佳方案是應用70%的甘醇酸，每2周1次，共治療5次[13]。

1.6.2 Jessner氏液：是將水楊酸、間苯二酚和乳酸溶解于95%乙醇的混合物，是一種極好的表面剝脫劑，耐受性好。禁忌證包括炎癥、皮炎、感染、6個月內服用過異維A酸、創面延遲愈合或異常愈合及變應性接觸性皮炎等[13]。

1.6.3 水楊酸：屬于β羥酸，治療痤瘡瘢痕的最適濃度是30%，每3～4周治療1次，共3～5次。其副作用輕微，可用于深膚色人群，如果外用20%水楊酸達50%體表面積，可出現水楊酸中毒[13]。

1.6.4 三氯乙酸：三氯乙酸是療效最好的化學剝脫劑之一，但應用時應慎重選擇濃度，超過35%的三氯乙酸可能會出現難以預測的副作用，如瘢痕增生。因此，中度剝脫僅可使用35%的三氯乙酸[13]。由于出現色素沉著的風險較大，應避免用于深膚色人群[14]。

1.6.5 TCA CROSS： TCA CROSS（TCA Chemical Reconstruc tion of Skin Scars）即應用濃度高達95%的三氯乙酸進行皮膚瘢痕化學重構，可誘導凹陷部位膠原增生來充填瘢痕部位，主要用于孤立的瘢痕，對冰錐型痤瘡瘢痕有效。每4周治療1次，共3次[13]。有學者應用50%的三氯乙酸進行TCA CROSS，取得了相似的療效，而副反應更少[15]。

1.7 聯合治療：雖然每一類痤瘡瘢痕均有其適合的療法，在某些患者則適合多種療法的聯合治療，如三種手術療法（環鉆切除術、環鉆抬高術、皮下切割術）的同時應用，手術療法和激光療法的聯合應用等。而大多數采用手術治療痤瘡瘢痕的患者，在術后6個月進行激光換膚有助于皮膚結構重塑、改善皮膚紋理。Kang等[16]提出一種治療萎縮性痤瘡瘢痕的三聯療法，包括點剝脫（局部應用高濃度三氯乙酸進行剝脫），皮下切割（將痤瘡瘢痕與皮下分離）和點陣激光照射。所有患者痤瘡瘢痕都有改善，痤瘡瘢痕評分平均減少55.3%，80%的患者感到明顯改善，且無明顯并發癥。研究表明，此三聯療法安全、有效，且停工期短，并發癥少。Baligh等[17]聯合應用皮下切割術和皮下埋植可吸收性普通縫線治療箱車型痤瘡瘢痕，結果顯示，皮下切割術安全，可取得長期改善，但聯合治療的療效并沒有明顯提高。

2增生性瘢痕和瘢痕疙瘩

2.1 瘢痕切除術：對于常規療法無效的增生性瘢痕可進行手術簡單切除，常進行“Z”成形術或“W”成形術以改變瘢痕的方向。面部瘢痕常用“W”成形術，可結合全層皮片移植或自體脂肪移植以填充組織缺損，促進愈合[18]。手術切除瘢痕疙瘩的復發率高，應慎用手術切除，因為這些患者有形成瘢痕的傾向。如果進行手術，范圍要局限在皮損邊界內，以避免瘢痕擴大，最好聯合應用壓力療法、皮損內注射糖皮質激素或放療[18]。

2.2 皮損內注射糖皮質激素：皮損內注射糖皮質激素主要用于治療痤瘡炎性結節、囊腫和增生性瘢痕，可縮小瘢痕的體積、厚度，減輕瘙癢等不適癥狀[19]。治療面部瘢痕時，建議用于巨大單個皮損且對非侵入性治療療效不佳者。用曲安奈德混懸液（2.5～10mg/ml）每個皮損注射0.05～0.25ml，有強大的抗炎作用，可明顯縮小深在的結節樣皮損，需要每隔2～4周重復治療1次。皮損內注射糖皮質激素不需要手術或引流，可避免瘢痕形成。色素減退（尤其是深膚色患者）和萎縮是主要的不良反應。除曲安奈德外，還可選用復方倍他米松混懸液或潑尼松龍混懸液。

皮損內注射糖皮質激素治療瘢痕的機制還不明確，除了抗炎作用外，激素還有血管收縮和抗有絲分裂等作用。目前認為激素主要通過兩種方式抑制病理性膠原增生：①氧和營養供應的減少抑制了角質形成細胞和成纖維細胞的增殖[19]；②通過阻斷alpha-2-微球蛋白（一種膠原酶抑制劑），促進沉積膠原的消化[20]。

總之，痤瘡瘢痕治療困難，包括手術治療及侵入性治療在內的各種療法均有一定療效，應根據瘢痕類型選擇相應療法。冰錐型瘢痕可選用環鉆切除術、化學剝脫術、皮膚磨削術；滾動型瘢痕可選用皮下切割術、皮膚磨削術、組織填充術、化學剝脫術；箱車型瘢痕可選用環鉆切除術、環鉆抬高術、皮膚磨削術、組織填充術、化學剝脫術；增生性瘢痕及瘢痕疙瘩首選皮損內注射糖皮質激素，必要時還可進行手術切除。但沒有一種療法可以取得治愈的療效，為了取得最佳療效，可選擇多種療法聯合治療。

[參考文獻]

[1]Jacob CI，Dover JS，Kaminer MS.Acne scarring: a classification system and review of treatment options[J].J Am Acad Dermatol，2001，45:109-117.

[2]Dreno B.Acne: physical treatment[J].Clin Dermatol，2004，22(5):429-433.

[3]Whang KK，Lee M.The principle of a three-staged operation in the surgery of acne scars[J].J Am Acad Dermatol，1999，40(1):95-97.

[4]Rivera AE.Acne scarring:a review and current treatment modalities[J].J Am Acad Dermatol，2008，59(4):659-676.

[5]Vaishnani JB.Subcision in rolling acne scars with 24G needle[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol，2008，74(6):677-679.

[6]Aalami Harandi S，Balighi K，Lajevardi V，et al.Subcision-suction method:a new successful combination therapy in treatment of atrophic acne scars and other depressed scars[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2011，25(1):92-99.

[7]Alkhawam L，Alam M.Dermabrasion and microdermabrasion[J].Facial Plast Surg，2009，25(5):301-310.

[8]Bagatin E，Dos Santos Guadanhim LR，Yarak S，et al.Dermabrasion for acne scars during treatment with oral isotretinoin[J].Dermatol Surg，2010，36(4):483-489.

[9]李 航.皮膚外科系列講座(十一)--填充治療[J].中國美容醫學，2009，18(7):1024-1026.

[10]Thiboutot D，Gollnick H，Bettoli V，et al.New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group[J].J Am Acad Dermatol，2009，60(5 Suppl):S1-50.

[11]Smith KC.Repair of acne scars with Dermicol-P35[J].AesthSurg J，2009，29(3 Suppl): S16-18.

[12]Lee JW，Kim BJ，Kim MN，et al. Treatment of acne scars using subdermal minimal surgery technology[J]. Dermatol Surg，2010，36(8):1281-1287.

[13]Fabbrocini G，Annunziata MC，D'Arco V，et al.Acne scars: pathogenesis， classification and treatment[J]. Dermatol Res Pract，2010:893080.

[14]Al-Waiz MM，Al-Sharqi AI.Medium-depth chemical peels in the treatment of acne scars in dark-skinned individuals[J].Dermatol Surg， 2002，28(5):383-387.

[15]Fabbrocini G，Cacciapuoti S，Fardella N，et al.CROSS technique: chemical reconstruction of skin scars method[J].Dermatol Ther，2008，21(Suppl 3):S29-32.

[16]Kang WH，Kim YJ，Pyo WS，et al.Atrophic acne scar treatment using triple combination therapy: dot peeling， subcision and fractional laser[J].J Cosmet Laser Ther，2009，11(4):212-215.

[17]Balighi K，Robati RM，Moslehi H，et al.Subcision in acne scar with and without subdermal implant: a clinical trial[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2008，22(6):707-711.

[18]Wolfram D，Tzankov A，Pülzl P，et al.Hypertrophic scars and keloids-a review of their pathophysiology， risk factors， and therapeutic management[J].Dermatol Surg，2009，35(2):171-181.

[19]Mustoe TA，Cooter RD，Gold MH，et al.International clinical recommendations on scar management[J].Plast Reconstr Surg，2002，110(2):560-571.

[20]Kelly AP.Medicalandsurgicaltherapiesforkeloids Dermatologic Therapy [J].Dermatol Ther，2004，17(2):212-218.

[收稿日期]2011-01-20[修回日期]2011-03-08

編輯/李陽利