可調脈寬倍頻Nd:YAG激光和點陣CO2激光綜合治療瘢痕的臨床應用

[摘要]目的：探討綜合應用可調脈寬倍頻Nd：YAG532nm激光和點陣CO2激光分別治療面頸部早期紅色瘢痕和晚期淺表性瘢痕的臨床效果。方法：采用可調脈寬倍頻Nd:YAG 532nm波長激光治療面頸部紅色增生期瘢痕，采用點陣CO2激光治療面頸部淺表性瘢痕，并且根據療效評定標準對治療效果進行評價。結果：98個早期紅色增生期瘢痕每次經激光治療后癥狀和體征都減輕，4次治療后手術切口條形瘢痕的總有效率為100%，顯效率為96%，挫傷及燒燙傷后片狀瘢痕的總有效率為91%，顯效率為70%。80例淺表性瘢痕一次治療后的總顯效率為65%。結論：綜合應用可調脈寬倍頻Nd：YAG532nm激光和點陣CO2激光分別治療面頸部早期增生性瘢痕和晚期淺表性瘢痕的治療方案可行，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]激光；瘢痕；療效

[中圖分類號]R619+.9[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-0443-03

Clinical observation of treatingscars with variable pulsed Nd:YAGlaser and fractional CO2 laser

TAN Jun，LI Gao-feng，ZHONG Qian，ZOU Bo-sheng，ZHU Yi，WU Dong-hui，LUO Tao，LI Bo，DING Wei

(Department of Plastic and Cosmetic Surgery， The First Affiliated Hospital of Hunan Normal University，Changsha 410005， Hunan ，China)

Abstract： Objective To evaluate the curative effect of the treatment protocol of combination variable pulsed Nd:YAG 532 nm laser treating red scars in inchoate stage and fractional CO2 laser treating superficial scars in late stage.Methods The variable pulsed Nd:YAG 532 nm laser was used to treat inchoate red scars in the face and neck，and the ActiveFXUltraPulse Encore fractional CO2 laser was used to treat late superficial scars. The curative rates were evaluated. Results90 patients with 98 sites of red scars were involved The sings and symptoms of red scars were relieved afer treatment.The effective rate and curative rate afer treatment for 4 times were 100% and 96% to the strip scar，91% and 70% to the lamellar scar respectively.80 patients withsuperficial scars were involved.The total curative rate after one time treatment was 65%.Conclusion The treatment protocol of combination variable pulsed Nd:YAG 532 nm laser treating red scars in inchoate stage and fractional CO2 laser treating superficial scars in late stage is effective and worth to popularize.

Key words：laser;scar;curative effect

瘢痕的防治是整形外科每天要面對的問題，然而在非手術處理上一直缺乏良好的系統性措施。特別需要進行非手術性防治的瘢痕，主要可分為兩大類：即早期的紅色增生性瘢痕和晚期穩定的凹凸不平的淺表性瘢痕。早期紅色增生性瘢痕增生迅速，需要積極阻止，晚期凹凸不平的淺表性瘢痕，明顯影響外觀，也需進行積極治療。針對這兩大類瘢痕，我們在臨床上綜合應用可調脈寬倍頻Nd：YAG532nm激光和點陣CO2激光分別治療面頸部早期增生性瘢痕和晚期淺表性瘢痕，取得良好療效，現總結報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：面頸部早期紅色增生性瘢痕98個，共90例患者（其中男22例、女68例），年齡8～48歲，病程1～3個月；手術切口條形瘢痕75個，挫傷及燒燙傷后片形瘢痕23個，條形瘢痕最短1cm，最長20cm，片形瘢痕最小1cm×1cm，最大2cm×5cm，瘢痕均呈鮮紅、紫紅或暗紅色。面頸部淺表性瘢痕80例，其中男12例，女68例，年齡18～40歲，病程6月～20年，痤瘡瘢痕45例，手術傷口縫合瘢痕16例，挫傷瘢痕11例，淺度燒燙傷瘢痕8例，瘢痕凹凸深度或高度在3mm以內。瘢痕面積最小1cm×2cm，最大12cm×15cm，凹凸不平，色澤不均。

1.2 方法：采用美國科醫人公司的Versapulse C激光儀可調脈寬倍頻Nd:YAG 532nm波長綠色激光治療早期紅色增生性瘢痕，采用復方利多卡因凝膠外涂進行表面麻醉。治療時用藍寶石冷卻頭輕壓緊貼瘢痕，可先選擇一顏色較紅的較小瘢痕做“斑試實驗”以確定最佳治療參數，瘢痕反應以顏色變淺發白或發灰，而瘢痕表皮無破損為度，根據瘢痕組織對激光的反應，脈寬選擇為20～40ms，能量密度選擇為22～40J/cm2，光斑直徑為3mm，光斑掃描選用跳躍式，可有少許重疊。每次激光治療后先冷敷20min，然后外涂濕潤燒傷膏進行修復，涂藥1～2周，至完全修復。每次治療后1個月復診，評價療效，若未達到顯效標準則繼續激光治療。

采用科醫人公司的ActiveFXUltraPulse Encore點陣激光治療晚期淺表性瘢痕，復方利多卡因乳膏表面麻醉或者利多卡因液浸潤麻醉。根據瘢痕凹凸不平的高度選擇激光能量大小，越不平，能量越大。根據瘢痕面積選擇點陣圖形大小及密度，面積越大，可相應選擇大圖形、高密度。瘢痕磨削時，通常需變換點陣激光參數。對于大面積凹凸不平、膚色不均瘢痕，可先以大圖形、高密度、低能量模式進行整體磨削，然后以點狀光斑對凸起部分或凹陷區周邊圍堤部分進行重點精細磨削，使凹凸不平區形成平滑過度。亦可先進行點狀重點精細磨削，然后進行大圖形整體磨削。激光磨削后立即予以外涂濕潤燒傷膏，減輕余熱損傷，促進創面修復。每隔3～4h換藥1次，始終保持創面處于濕潤狀態，涂藥1～2周，至磨削創面完全愈合。注意防曬，忌食辛辣刺激性食物。對于大面積瘢痕，應同時口服積雪苷片，創面愈合后外涂積雪苷霜或康瑞保凝膠等抗瘢痕措施。激光治療后觀察創面愈合時間，并發癥的發生情況，并在治療后3個月進行療效評定，根據瘢痕平整度和顏色等外觀的變化及患者的滿意度來評定療效。根據療效可進行多次點陣激光磨削。

1.3 早期瘢痕療效評價標準：顯效：瘢痕瘙癢、疼痛感消失，平坦，由紫紅、鮮紅色轉至接近正常皮膚顏色，由硬變軟、彈性好；有效：瘢痕瘙癢、疼痛感明顯減輕，稍高于皮面、顏色變淡，恢復一定彈性；無效：上述瘢痕增生癥狀及體征無明顯改善，繼續增生加重。

晚期瘢痕療效評價標準：顯效：80%以上瘢痕平整，視覺上無凹凸不平感，顏色接近周邊正常皮膚，患者滿意；有效：50%以上瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色澤不均表現明顯減輕，患者較滿意；無效：瘢痕凹凸不平、色澤不均表現無明顯改變，或出現新生瘢痕、明顯色素沉著、色素減退，患者不滿意。

2結果

早期紅色增生性瘢痕每次經可調脈寬倍頻Nd:YAG 532nm波長激光治療后瘙癢、疼痛癥狀明顯緩解或消失，顏色變淺或接近正常膚色，質地變柔軟，明顯抑制了紅色瘢痕的增生。部分瘢痕在激光治療后有水皰形成，通過外用濕潤燒傷膏治療，一般1～2周即可完全愈合，無感染等并發癥發生。治療后約3～4周，紅色瘢痕的癥狀和體征可能再次出現，需要繼續進行治療。要獲得穩定的治療效果，不同原因形成的瘢痕需要治療的次數存在差異。手術切口條形瘢痕經過3次治療后總有效率為100%，顯效達92%，4次治療后顯效達96%，挫傷及燒燙傷后片狀瘢痕也在4次治療后總有效率達91%，顯效率達70%（見表1～2）。

晚期瘢痕經點陣激光治療后創面愈合時間為5～14天，平均9天。凹凸度小的瘢痕治療后一般在1周內即完全愈合，無感染，不出現色素沉著、色素減退等并發癥。凹凸度較大的瘢痕治療后愈合時間1～2周，創面愈合過程中多有一層白膜形成，一般白膜脫落時創面即愈合，愈合后早期部分病例有較輕的色素沉著，但在3個月后消退，無感染、新生瘢痕、明顯色素沉著、色素減退等較嚴重的并發癥。80例患者經點陣激光磨削治療1次后療效統計結果見表3。

3討論

增生性瘢痕按其發展可分為三個時期，即增生期、減退期和成熟期[1]。治療增生期瘢痕的主要目的在于抑制瘢痕增生，促進瘢痕萎縮、成熟，治療晚期成熟性瘢痕的目的主要在于直接改善外觀或功能。目前瘢痕的防治多采用綜合治療方案，針對這兩種瘢痕，臨床上常采用的瘢痕防治方法有藥物、壓迫、硅膠貼、磨削和手術等[2]。

激光治療瘢痕起始于20世紀70年代，隨著激光技術的發展，現已有多種激光用于瘢痕治療，常用的有脈沖染料激光、可調脈寬倍頻 Nd：YAG激光及超脈沖 CO2 激光和鉺激光等[3]，但應用于臨床時缺乏一個系統、規范的方案。由于這些激光治療瘢痕的原理完全不同，因此均具有自己相應的適應證，若混用不僅無效還會產生并發癥。脈沖染料激光和可調脈寬倍頻 Nd：YAG激光的治療原理在于它們產生的激光可被血紅蛋白選擇性吸收從而有效凝固紅色增生期瘢痕內增生、擴張的毛細血管，通過阻斷毛細血管為成纖維細胞增殖及合成膠原提供養分來抑制其增生，因此適用于早期紅色增生期瘢痕。超脈沖 CO2 激光和鉺激光治療瘢痕的機理在于它們能夠氣化突起的形態不良的瘢痕，因此更適用于晚期瘢痕。點陣CO2激光治療晚期淺表性瘢痕較普通CO2更具有優勢，其優點在于一方面激光峰值能量大，且能量不易向周邊擴散，因此氣化組織完全、焦痂少、副損傷較輕，激光治療后創面愈合快，出現色素沉著或色素減退等并發癥的可能性小。另一方面可根據瘢痕的大小隨意調節點陣激光光斑圖形的大小，對于小瘢痕只需選擇小光斑圖形進行精細磨削即可，而對于大面積凹凸不平、色澤不均的瘢痕則需結合大小兩種或多種圖形進行磨削，選擇大圖形可使激光治療脈沖在整個治療區域得到均勻分布，減少了采用普通C02激光人工操作中經常出現的重疊和遺漏情況，避免了不必要的損傷，點陣技術中留下的間隔區域，亦可促進創面的愈合，并且選擇大圖形治療，簡化了激光操作，縮短了治療時間，減輕了患者的痛苦[4-6]。臨床上，筆者綜合應用可調脈寬倍頻Nd：YAG 532nm激光和點陣CO2激光分別治療面頸部早期增生性瘢痕和晚期淺表性瘢痕的治療方案，正是基于這種原理而制定的。結果表明對早期和晚期瘢痕均取得了滿意效果，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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[3]張 剛，譚 軍，李高峰.激光治療瘢痕的特征[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(9):1727-1729.

[4]譚 軍，李高峰，鄒勃生，等.可調脈寬倍頻Nd：YAG激光治療紅色增生性瘢痕的臨床療效[J].中國激光醫學雜志，2009，18（3）：176-178.

[5]譚 軍，李高峰，吳東輝，等.點陣激光治療面頸部淺表性瘢痕療效觀察[J].中國美容醫學，2008，17（10）:1508-1509.

[6]Jih MH，Kimyai-Asadi A.Fractional photothermolysis: a review and update[J].Semin Cutan Med Surg，2008，27(1):63-71.

[收稿日期]2010-11-29 [修回日期]2011-02-24

編輯/李陽利