“肌膚監測”系列(二)

1“肌膚監測”的使用工具

“肌膚監測”著眼于將皮膚局部放大，以取得較肉眼觀測更多的局部細微信息。目前宋奉宜醫師進行“肌膚監測”主要使用50X的數字放大照相儀器與伍氏燈，電子式伍氏燈在試用中。比較而言，傳統伍氏燈的色彩鑒別度較高，可以清晰地分辨皮表排出物質的色澤，藉以判定排出物性質與預測排出物反應。電子伍氏燈鑒別度不如傳統產品，卻可以提供更細致、永久的影像紀錄，以方便醫師治療過程中觀察與比對，對醫療判斷與經驗累積產生更大貢獻。

50X的電子皮膚鏡應用于皮膚科已有多年歷史，之前僅僅應用于皮損的檢測[1-3]。但在長期的“肌膚監測”過程中，通過對肉眼外觀正常皮膚進行50X放大結構與組成的觀察，可以歸納出皮膚生理與病理變化的細微特征。通過獲取面部皮膚照片，并對放大的照片進行判讀，進一步獲取皮膚實時狀態的信息。50X的電子放大鏡有正常光線與偏振光，當起偏鏡和檢偏鏡調置于相互平行的位置時，此時的圖像以皮膚表面特征為主（簡稱“表皮影像”）；當起偏鏡和檢偏鏡調置于相互垂直的位置時即為偏振狀態，可有效地去除皮膚表面反射光對觀察造成的干擾，觀察到的圖像則以表皮與真皮交界處的微觀特征（簡稱“真皮影像”）為主[4]；透過觀察不同層面的皮膚結構，于“表皮影像”著眼于觀察皮紋、皮溝及皮脊的分布特點、角質代謝病態特征、表皮排出物質感與光澤、腺管口粉刺或其他堆積物質感等；而“真皮影像”則觀察淺真皮混濁/透光程度、毛發生長與分布特征、色斑分布與形態，同時觀察到真皮局部炎癥表現及血管擴張、血液滲出情況。迄今為止，國內外學者已經將偏振光皮膚鏡用于皮膚皺紋的活體提取[5]，甚至進行化妝品的功效評價。但尚無學者關注護膚品長期使用的皮膚監測方面。

伍氏（Wood's）燈是紫外線通過氧化鎳的濾片后獲得的320～400nm長波紫外線儀器，目前主要應用在局限皮損如淺表真菌檢查，黑素深淺判斷[6-9]。由于某些化學物質在紫外燈下表現出不同的熒光色，可以用于評價已經在皮膚存在的化學物質分布狀態，配合皮表發炎區域的分布，甚至可以預測發炎反應的干燥、紅腫、濕潤、瘙癢等癥狀及嚴重程度。采用放大的Wood's燈作為皮膚功能的檢測，同時反映護膚品部分成分，以及護膚品對皮膚作用的生理反應。

2 肌膚監測的標準對照

任何監測方式都有標準對照值。然而“皮膚監測”的標準對照比較特別— 因每個人年齡、居住環境、種族、季節、使用產品等習慣的重大差異，目前選取緊貼鎖骨下方內1/3處，靠近胸骨的皮膚作為每個人自己的“個人標準值”（E點）。也就是說，每一個人的皮膚“應當”如何，不是與他人比對（雖然也有“人群平均值”的皮紋、皮溝、皮丘等標準結構），而是與自己的胸口皮膚比對。如此可以準確排除年齡、氣候、化妝品使用等干擾因素造成的影響。

3“肌膚監測”的具體步驟

一般推薦給消費者進行監測的時間— 新護膚品的使用前、使用后1周、2周、4周，在護膚品使用過程中需要每個月監測一次。如果面臨季節、生活環境變化導致護膚品更換，則視同新品使用，同樣于使用前、使用后1周、2周、4周周期監測。目前執行監測的基礎邏輯，是依照藥品上市后監測概念（post marketing surveillance，PMS）執行。無論使用舊的或新的護膚品、增添或減少護膚品種類（例如冬季加入潤膚乳，夏季加入防曬乳），只要使用者曝露于護膚品使用過程中，就應維持持續觀察與追蹤的行為，早期發現不可預期、非固有知識范圍內的作用與副作用。

“肌膚監測”的早期經驗中，已經采取正常消費者的肌膚作為學習經驗。考慮“護膚品咨詢師”對于國民健康的重要性，大量采取15～20歲年輕人的皮膚狀態數據，他們的皮脂結構近似成人，卻尚未大范圍使用護膚品，將極大地方便后續教育與研究。需要強調的是，如同詳實病歷記錄的重要性，消費者最好在自己信任的“護膚品咨詢師”或專業美容醫師處進行系統化“肌膚監測”證據的建立與保存，以方便持續追蹤與比對。

“護膚品咨詢師”接診消費者后，首先要建立個人信息檔案并編號，隨后對消費者皮膚進行皮膚專科檢查并照相，填寫詳細調查表，包括護膚品使用情況、使用品牌、系列、時間、使用方式等，消費者對皮膚狀態的自我評價、皮膚狀態自我分型。隨后采用50X電子皮膚鏡監測特定部位皮膚狀態。

使用電子皮膚鏡時注意手法要輕柔，并且按照順序進行，避免遺漏監測位置。目前宋奉宜醫師使用的監測順序為：左眶周表皮與真皮（A點）、左面頰表皮與真皮（B點）、右眶周表皮與真皮（C點）、右面頰表皮與真皮（D點），最后是個人標準值的左側鎖骨下方內1/3處近胸骨（E點）。至于更精準的定位，所謂“眶周”指眼外眥附近魚尾紋最窄處與顴骨隆起最高點，二點連線的正中點。”面頰“指正位瞳孔垂直線，與鼻翼頂水平行切線二條線的交界處。標準取樣定位可以確保每次比對區域相同，從而使”肌膚監測“更形象客觀，幫助美容醫師或“護膚品咨詢師”做更好的判斷與預測。

除了上述取樣位置外，也可以因應消費者認為有問題的位置作特別取樣，同樣采取1X肉眼示意定位與50X表皮、真皮攝影。最后加上Wood's燈觀察皮膚表面色澤變化，是否殘存護膚品與化妝品的熒光反應，殘存反應的色澤、濃淡、分布等特征。電子式伍氏燈更可以將全臉影像以正常光線、偏振光線及紫外光線作三種攝影記錄。每種攝影取正面、左右45°角各一張，共九張照片。

4 皮膚的肌膚監測初步表現

肉眼看上去平坦的皮膚其實并不平坦，而是由皮溝、皮紋、皮脊、皮丘等組成。皮膚附著于深部組織并受纖維條索牽引形成致密的多走向溝紋，稱為皮溝（skin grooves），皮溝之間將皮膚劃分為大小不等的細長隆起稱為皮脊（skin ridges），眾多的皮溝與皮脊走行構成皮紋。較深的皮溝將皮膚表面劃分為許多三角形、菱形或多角形的微小區域，稱為皮丘。理想皮膚狀態是皮膚細膩，表現為皮溝清楚，皮脊不太明顯，皮溝和皮脊均細或略淺，皮丘小且平整，而整體皮膚紋理清晰且走行規則（見圖1A）。真皮由于其含水量大且組織疏松，透光度較好，在皮膚鏡下表現為較為清澈的半透明感絲綢狀感覺，其中的毛細血管網不太明顯，介于有無之間（圖1B），把握較為抽象，判讀難度也較高。

不同部位的皮膚表現有細微差別，但是整體模式類似，如圖2～3（圖2對應的不同部位真皮）所示，為同一患者不同部位的皮膚鏡表現，可以充分反映監測局部皮膚乃至消費者整體的面部皮膚狀態。

根據皮膚解剖結構深度，以及護膚品滲入途徑的理解，我們發現“護膚品對皮膚發生損害時，首先是表皮出現病態角質堆積、粉刺堵塞反應；其次是真皮開始渾濁，失去清澈、透明印象。隨著這種傷害逐漸持續，毛發短斷、毛囊萎縮的情況會開始出現；最后才是毛細血管擴張導致真皮發紅”。當肌膚監測執行者發現受測者出現皮下微血管明顯現象時，通常顯示受測者皮膚已經處于長期慢性發炎、敏感肌膚狀態。

5皮膚的肌膚監測無法取得皮膚病理對照的理由

由于肌膚檢測主要以皮膚鏡和woods燈結果為主，反映的是不同層次平面的皮膚結構狀態和功能特征。而目前皮膚病理學反應器質性改變為主，多為皮膚縱向結構特征為主，不能準確和肌膚監測類比。