腋窩真皮下血管網構筑的解剖學基礎

[摘要]目的：研究腋窩真皮下血管網構筑的解剖學基礎和臨床意義。方法：16側經肱動脈灌注紅色乳膠液、常規福爾馬林固定的尸體解剖并6例上肢血管鑄型標本，解剖觀測真皮下層的動靜脈網結構 以及血管來源、分布和 吻合情況。結果：真皮下血管網位于真皮網狀層和皮下組織交界處。若保留真皮下血管網完整而不受損傷，則需保留真皮下脂肪2～3mm。構成此血管網的分支多是各皮動脈較粗分支或主干終末支，口徑較粗( 直徑0.3～0.5mm)，多向淺面發出，垂直或斜穿少量淺筋膜很快進入真皮下層構成吻合稠密的真皮下血管網。腋中線和腋后線附近的真皮下血管網吻合稠密程度高于腋前線附近的吻合稠密程度。結論：腋窩真皮下血管網構筑的特點是臨床應用的基礎。

[關鍵詞]腋窩；真皮下血管網；皮瓣；應用解剖

[中圖分類號]R322[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-0428-03

Anatomic basis of the subdermal vascular network in axillary fossa

WANG Qing，LIU Da-lie，WANG Jin-huang，CHEN Bing，CHEN Bo-hua

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Zhujiang Hospital，Southem Medical University，Guangzhou 510282，Guangdong，China）

Abstract:ObjectiveTo investigate the anatomic basis and clinical signifance of subdermal vascular network(SVN) in axillary fossa. Methods 16sides of adult upper fresh specimens were perfused red emulsion into brachial artery，the distribution of blood vessels of subdermal vascular network in axillary fossa was anatomically observed．And vascular distribution in axillary fossa was examed on 6 cases cast specimens.ResultsSubdermal vascular networks formed between the dermal reticular layer and superficial fascia，were orignited from the cutaneous arteries through axillary deep fascia ，which appeared as the shape of tree branches . Fat tissue under dermis should be retained vertically about 2～3 mm in order to protect the subdermal vascular network(SVN) in axillary fossa.The density of subdermal vascular network (SVN) varied from place to place.ConclusionThe characteristics of subdermal vascular network in axillary fossa play important role in the clinic application.

Key words:axillary fossa;subdermal vascular network;flap;applied anatomy

腋窩以腋皺襞為界，可分為臂內側區域和側胸區域兩部分，是真皮下血管網(Subdermal VascularNetwork， SVN)皮片[1]、真皮下血管網皮瓣[2]的常用供區；同時也是臨床上一個重要且常用的手術區域。在腋窩入路隆乳、乳癌根治、腔鏡腋窩淋巴結清掃、副乳切除、腋臭根治、腋部瘢痕攣縮整復等諸多手術中，保護腋窩皮膚血供是防治術后皮膚壞死的重要環節。因此，掌握腋窩真皮下血管網構筑的解剖學基礎，對臨床應用十分重要。然而，目前尚無腋窩真皮下血管網構筑的解剖學研究報導。為此，我們對腋窩真皮下血管網構筑的動脈血供及靜脈回流情況進行解剖學基礎研究，為臨床應用提供形態學依據和理論支持。

1材料和方法

新鮮成人尸體8例16側。經肱動脈灌注紅色乳膠液，10%福爾馬林固定。2周后解剖。取2側尸體去表皮后觀察，余 14側均先按筋膜皮瓣方法在手術放大鏡(放大5倍)下從深筋膜深面切取皮瓣( 包括皮膚和淺、深筋膜)，自皮瓣深面 逐層解剖、觀測每支動脈在皮瓣內的走行、分支與吻合。然后剔除多余的皮下脂肪，形成真皮下血管網皮瓣 。重點解剖觀測真皮下層的動靜脈網結構以及血管來源、分布和吻合情況，并拍照記錄。

6例上肢血管鑄型標本仔細觀察，觀測血管的分布及吻合。用腋前線、腋中線、腋后線和腋皺襞水平分界線將皮瓣為6區。觀測上述區域內的血管分布與吻合情況。血管測量采用游標卡尺(精度為0.02mm)，所測數據應用SPSS13.0處理。

2結果

2.1 腋窩真皮下血管網皮瓣的血供來源：腋窩真皮下血管網皮瓣由皮動脈（或稱皮支，亦稱穿支）供血。皮動脈有：直接皮動脈、肌皮動脈和肌間隔皮動脈等三種。①臂內側區域皮動脈來源：主要有腋動脈、肱動脈、肱深動脈、尺側上副動脈等，腋皺襞水平以上的臂內側區域以肌間隔皮動脈為主；②側胸區域皮動脈來源：主要有胸外側動脈，胸背動脈，腋動脈、肱動脈、肋間動脈等。腋皺襞水平以下的側胸區域以肌皮動脈為主。

2.2 腋窩部真皮下動脈網的構筑：真皮下血管網位于真皮網狀層和皮下組織交界處。若保留真皮下血管網完整而不受損傷，則需保留真皮下脂肪2～3mm（見圖1）。營養腋窩部皮膚的皮動脈（直接皮動脈、肌皮動脈皮支和或肌間隔皮動脈）穿過深筋膜后，即向不同方向呈“樹枝狀”發出2～5支主要分支斜行于淺筋膜層內。腋窩存在完整的腋淺筋膜。各主要分支斜行淺筋膜途中亦呈“樹枝狀”再發出次級分支，沿途繼續分支并互有吻合。

形成：①淺筋膜血管網。位于腋淺筋膜上方，淺筋膜血管網分支口徑細小(直徑多小于0.2mm)，向深面或水平方向發出，一般不參與真皮下血管網構筑；②真皮下血管網（SVN）。構成此血管網的分支多是各皮動脈較粗分支或主干終末支，口徑較粗(直徑約0.3～0.5mm)，多向淺面發出，垂直或斜穿少量淺筋膜很快進入真皮下層構成吻合稠密的SVN。真皮下動脈網形成在真皮網狀層和皮下組織交界處，網眼內動脈可進一步分支、吻合，使真皮下血管網趨于完整（見圖2）。真皮下血管網主要發出升支進入皮膚，是真皮層血管網的血供主要來源。

2.3 腋窩部真皮下靜脈網的構筑：腋窩部真皮下靜脈網亦與真皮網狀層緊貼。真皮下靜脈吻合稠密，形成真皮下靜脈網。真皮下靜脈網的吻合支與真皮下動脈網的吻合支并不伴行，且各自形成不同的系統走行。真皮下靜脈網的吻合支與真皮下動脈網的吻合支相互交錯，并不總是分布在一個平面。真皮下靜脈網在匯合形成穿過深筋膜的皮靜脈時，與相應的皮動脈伴行；最后匯入到胸腹壁靜脈（位置恒定，少變異，沿腋中線上行匯人腋毛邊緣部位深面）。

2.4 腋窩真皮下血管網吻合密度：以腋皺襞為界，臂內側區域（腋皺襞線以上）的吻合稠密程度小于側胸區域（腋皺襞線以下）。以腋前線 、腋中線和腋后線縱向分區比較，腋中線和腋后線附近的吻合稠密程度高于腋前線附近的吻合稠密程度。胸外側動脈發出的皮動脈穿出點接近腋前線。腋動脈（或肱動脈）和胸背動脈發出的皮動脈穿出點則分別接近腋中線和腋后線。以腋皺襞、腋中線相交點為圓心，1.5～2.0cm半徑范圍內，可見腋動脈（或肱動脈）發出的較大皮動脈穿出。胸背動脈發出的較大皮動脈穿出點則在腋皺襞下方8cm附近（見圖3）。

3討論

真皮下血管網(Subdermal VascularNetwork，SVN)存在于全身所有部位的皮膚[3]，是皮膚血供的直接來源，也是真皮下血管網皮瓣和真皮下血管網皮片成活的解剖學基礎。腋窩部真皮下動脈網的構筑來源于皮動脈。本研究發現，腋窩以腋皺襞為界，臂內側以肌間隔皮動脈為主，側胸區以肌皮動脈皮動脈為主。皮瓣掀起后，皮動脈發揮皮瓣血供的主渠道作用。皮瓣的成活長度主要取決于皮瓣內血管的灌注壓。損傷穿過深筋膜的皮動脈，將導致皮瓣內血管的灌注壓降低、真皮下血管網循環障礙及影響皮瓣的存活。保護蒂部的皮動脈，是皮瓣、肌皮瓣和筋膜皮瓣在設計、切取時的重要環節。形成真皮下血管網皮瓣時，蒂部應較厚，以保證皮動脈的血供。

腋窩部真皮下血管網主要靠網狀吻合的動靜脈細支實現動脈供血和靜脈回流，有軸型血管貫穿整個皮瓣，能制成島狀皮瓣或游離皮瓣。帶軸心血管的真皮下血管網皮瓣（Axilled Subdermal VascularNetwork Flap， ASVNF）則需攜帶相應的軸心血管，可作游離或帶蒂移植。側胸皮瓣可以胸背動脈或胸外側動脈為軸心血管，胸背動脈發出的較大皮動脈穿出點則在腋皺襞下方8cm附近。臂內側皮瓣則以尺側上副動脈為軸心血管。SVN稠密吻合擴大了皮瓣的血供范圍，而在制備ASVNF的過程中剔除了大部分皮下脂肪，大大地減輕皮瓣血供負荷。同時使血管網得以暴露．有利于迅速與受區重建血運[4]。

本研究表明，腋窩存在完整的腋淺筋膜，腋淺筋膜血管網的構成血管支細小，并不參與真皮下血管網的形成。構成真皮下血管網的分支多是各皮動脈較粗分支或主干終末支。故形成真皮下血管網皮瓣，不能以是否保留了淺筋膜血管網為準，而應以皮動脈保護為主。

真皮下血管網位于真皮網狀層和皮下組織交界處。若保留真皮下血管網完整而不受損傷，則需保留真皮下脂肪2～3mm左右，能隱約見到真皮下血管網層為宜。在形成真皮下血管網皮瓣或真皮下血管網皮片時，應注意供區皮動脈損傷后的止血工作。本研究表明，以腋皺襞、腋中線相交點為圓心，1.5～2.0cm半徑范圍內，可見腋動脈（或肱動脈）發出的較大皮動脈穿出；在腋后線胸背動脈發出的較大皮動脈穿出點，則在腋皺襞下方8cm附近。以上這些區域均應作為重點止血區域。這點在直視腋臭根治手術切口下止血時，應尤為重視。楊軍[5]認為，大汗腺分泌部在真皮深部與皮下脂肪淺層之間。故去除大汗腺的手術層次應在皮下脂肪淺層和全層皮膚之間。真皮下血管網位于全層皮的下方，要徹底去除大汗腺，難免將其損傷。

真皮下血管網皮片主要是通過血管吻接的方法建立血運[6]。為保證真皮下血管網皮片游離移植成功率，應選擇真皮下血管網吻合密度高的區域。本研究表明，腋中線和腋后線附近的真皮下血管網吻合稠密程度高于腋前線附近的吻合稠密程度。因此，在腋窩應選擇腋中線和腋后線附近區域作為真皮下血管網皮片供區較好；游離真皮下血管網皮瓣移植以選擇帶胸背動脈肌皮穿支的皮動脈為較好。胸背動脈發出的較大皮動脈穿出點，在腋皺襞下方8cm附近，應引起重視。

總之，臨床應用腋窩真皮下血管網皮瓣或皮片時，應充分考慮腋窩真皮下血管網構筑的特點。也就是，腋窩真皮下血管網構筑的特點是臨床應用的基礎。

[參考文獻]

[1]滕志坤，張一鳴.SVN皮片在面部組織缺損修復中的應用[J].中國美容醫學，2001，10(4):311-312.

[2]王晉煌，熊明根.SVN薄皮瓣技術在大面積皮膚撕脫傷修復中的應用[J].中國美容醫學，2001，10(2):125-127.

[3]劉子健，張明諫，劉政蘭，等.國內真皮下血管網皮瓣成活機理及應用的研究現狀[J].中華綜合醫學，2002，3(4):325-326.

[4]肖添有，肖能坎，司徒樸.軸型真皮下血管網皮瓣的解剖學基礎及臨床應用[J].中華整形外科雜志，2001，17(6):379-380.

[5]楊軍，劉曉瑾，王瑞，等.腋臭大汗腺層剪除術的臨床和臨床觀察[J].中國美容醫學，2009，18(8):1071-1073.

[6]柳大烈，楊果凡，劉曉燕，等．真皮下血管網皮片基底血運建立的研究[J]．實用美容整形外科雜志，1996，7(2):76-77.

[收稿日期]2010-10-20 [修回日期]2011-01-26

編輯/張惠娟