小切口腋臭根治術并發癥原因探討及其防治

對于腋臭的治療臨床上一直在探索創傷小、術后切口隱蔽、復發率低的治療方法。我科室從2006～2009年6月，開展“腋部小切口＋皮下修剪大汗腺法”治療腋臭135例，將腋部皮膚及皮下組織剪成中厚皮片厚度，皮瓣打包固定，必要時放引流片，彈力繃帶“背心式”包扎，用于根治腋臭，取得滿意效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組135例患者，男性：45例，女性：90例，年齡14～45歲，平均22.5歲，其中2例只行右側腋臭手術，5例是激光治療后復發的，還有8例是在其他醫院行小切口手術后復發，133例均行雙側腋臭手術，所有患者既往均體健，術前行常規檢查，均未見明顯異常，無明顯手術禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：術前行血常規、凝血一套、心電圖、胸片檢查，女性避開月經期手術，腋毛區備皮。患者仰臥位，雙上肢抱頭固定，暴露腋窩，用美藍沿腋毛區邊緣外1.5cm畫線作手術范圍標記，碘酊固定標記線，常規消毒、鋪巾。

1.2.2 手術方法：麻醉腫脹液配方：2%利多卡因20ml+0.1%腎上腺素0.3ml＋生理鹽水150ml＋0.5%滅滴靈50ml。術區皮下脂肪層（深筋膜的淺面）行腫脹浸潤麻醉，每側約80～100ml。于腋毛區腋后線中部順腋橫皺襞方向做一1.0～1.5cm的切口，切開皮膚至皮下脂肪層，用血管鉗在皮下脂肪層內鈍性分離至手術區標志線，剪斷皮下組織與深層組織間的纖維組織，使腋毛區下形成一個腔隙。用血管鉗夾住切口處的皮下組織作牽引，左手食指、中指的指腹往下輕按皮膚表面，右手持組織剪頂住左手食指、中指的指腹，均勻地剪除皮下脂肪組織，并剪除真皮的深層結構，修剪后的皮瓣約為中厚皮片的厚度，用小指探查，可以感覺到皮瓣光滑無顆粒感，翻起皮瓣，可見皮瓣修剪面光滑平整，毛根未見毛囊結構。用生理鹽水反復沖洗，將剪除的碎屑清處干凈，生理鹽水干凈，還可以排除活動性出血。不常規放引流條，皮瓣表面涂金霉素眼膏，用兩塊大紗卷成圓形，并列縫合固定在術區皮瓣，縫合時，順帶一些皮下組織，取到加壓止血、固定皮瓣的作用，0號絲線縫合切口，外覆無菌紗布。

1.2.3 包扎固定：用彈力繃帶固定成“背心式”，包扎力度要適中。

1.2.4 術后處理：術后常規應用靜脈給止血藥、抗生素3天。術后雙上肢自然下垂，盡量避免肩關節活動，以防止皮瓣松動、表皮擦破、出血。術后5天拆除打包的紗布，換藥，術后7天拆線。

1.3 手術療效：本組135例腋臭患者，術后隨訪半年至1年。有效127例：雙側均無明顯異味，腋毛稀疏；顯效8例：多汗時一側或者雙側有輕微異味，腋毛少量；無效0例：雙側異味無明顯改變，腋毛無明顯減少。

1.4 治療結果：135例患者中，2例行右側手術，133例行雙側手術，術后切口愈合情況和并發癥情況，并進行半年至一年的隨訪。結果：手術切口一期愈合239側（89.1%），二期愈合29側（10.9%）。其中出現血腫18側(6.7%)、積液5側（1.8%）、皮瓣表皮磨破至部分壞死29側（10.9%）、局部瘢痕形成5側（1.8%）、殘留異味8側（2.3%）、切口愈合不良10側（3.7%），所有患者術后無影響上肢功能，無大面積皮瓣壞死，無神經損傷，無感染，術區瘢痕不明顯，手術效果好、無復發存在。

2討論

但在臨床實踐中，如術中操作不當，術后護理不當，患者防護意識不過， 仍然有少數患者出現各種并發癥，現對該術式常見并發癥的原因分析及預防和處理作如下總結。

2.1 血腫：是比較常見的并發癥，多見于術后24～48h，表現為術區滲血、紗布有血性液體浸濕，患者自覺術區有疼痛、壓迫感，如發現血腫和積液，要高度重視，必須立即處理，否則直接影響到手術的成敗，還會導致手術其他并發癥的出現。原因：①術中分離層次較深，損傷深部的血管，術中止血不徹底；②術后打包加壓包扎不緊，術后上肢活動；③該手術方法，要把皮膚和皮下組織完全分離并形成一個腔隙，創面的滲出容易在腔隙形成血腫；④術中應用腎上腺素，使血管收縮，術后血管擴張出現出血或血腫。預防和處理：①一定要在皮下脂肪淺層剝離，皮下脂肪淺層無大的穿支血管，術中出血少，術后發生血腫的概率也較低；術中止血一定要徹底，縫合前的沖洗，也可以排除活動性出血，必要時可放置引流片；②術后打包、彈力繃帶固定有加壓止血的作用，松緊度一定要適中，術后囑患者雙臂盡量制動；③術后如發現血腫和積液，量少可用注射器將積血抽吸干凈，加壓包扎；量大的或有血塊的，必須馬上拆開術口，予血腫清除，仔細檢查，是否有活動性出血，放置引流片，重新縫合，加壓包扎固定，給予止血藥治療。

2.2 積液：也是比較常見的并發癥，術后皮下持續滲液形成積液。多發生在切口附近，擠壓或抽吸可見淡黃色血清樣液體，影響皮瓣的愈合。原因：①皮瓣與皮下組織存在一個腔隙；②皮瓣下殘留的毛囊、汗腺及脂肪碎末液化而形成積液。預防和處理：①打包固定時，將皮瓣貼緊縫合固定，盡量消除腔隙；②縫合前，將剪除的組織沖洗干凈。

2.3 皮瓣表皮磨破至部分壞死：皮瓣壞死是該手術最嚴重的并發癥，也是術口延期愈合的主要原因。原因：①血腫、積液使皮瓣與皮下組織分離，導致皮瓣缺血性壞死；②剪除大汗腺時，動作過于粗糙，修剪幅度太大，真皮下毛細血管網破壞過多，致皮瓣血運障礙壞死；③打包加壓過緊，致皮瓣血運障礙壞死；④上肢過度活動，皮瓣表皮磨破。預防和處理：①術區積血、積液，要引起重視，馬上清除；②手術中，動作要輕柔，修剪幅度不宜過大；皮膚組織的血液供應由深至淺分為剪除大汗腺時由深至淺分別是皮下層血管網、真皮下血管網、真皮血管網、毛細血管袢及乳頭層下血管網；大汗腺主要在皮下層血管網和真皮下血管網中，術中要把握好剪除的層次，正常術后的皮瓣是色澤粉紅，有毛細血管充盈反應；③打包加壓及彈力繃帶固定松緊度要適中；④要求患者術后配合，除正常生活外，盡量避免上肢活動。

2.4 局部瘢痕形成：我們選擇腋毛區腋后線中部順腋橫皺襞方向做切口，切口小，瘢痕隱蔽。臨床中也見到部分患者形成瘢痕，原因有：①手術口裂開延期愈合，形成瘢痕組織；②術中真皮損傷程度過重，未達到皮膚壞死程度，表皮逐漸收縮形成局部不規則瘢痕；③皮瓣壞死導致瘢痕形成。預防和處理：①手術口血運差，愈合受影響，術口可以間斷、延遲拆線；②剪除大汗腺時，層次要掌握好，減少沒必要的真皮損傷；③已經形成瘢痕，可以在術后6個月左右行瘢痕切除矯正術。

2.5 異味殘留：該手術方法復發率較低，臨床中部分患者自覺有異味感，或者在活動后出汗時有異味感。原因：①手術剝離范圍不過；②剝離層次不對，大汗腺剪除不徹底；③剪除組織沒有徹底沖洗排出；④患者范圍太大，怕影響皮瓣的愈合。預防及處理：①大汗腺的分布可以超過腋毛邊緣外2～3cm，術中皮下剝離的范圍為腋毛邊緣外1.5cm，有些味道重，男性患者，范圍要適當放寬；②大汗腺位于皮下脂肪淺層，手術剝離層次要正確；③剪除大汗腺一定要徹底，剪除的組織可見白色、質地硬的小顆粒，要沖洗干凈，防止剪除后復發。

2.6 切口愈合不良原因：①血腫和積液致切口延遲愈合；②局部血供破壞致切口緣缺血壞死；③切口感染。預防和處理：主要是防止并發癥的出現。

綜上所述，臨床中采用“腋部小切口＋皮下修剪法”治療腋臭，雖然存在一些并發癥，關鍵是皮瓣的處理問題，術中注意技術操作精細，止血徹底，避免皮瓣局部血管和組織的過度損傷，積極預防并發癥，保證皮瓣和切口順利愈合。該手術方法創傷小、切口隱蔽、復發率低，并發癥少，很值得在臨床上推廣運用。

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[收稿日期]2010-10-14 [修回日期]2011-01-21

編輯/張惠娟