低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣修復(fù)足部中遠(yuǎn)端組織缺損的臨床應(yīng)用

[摘要]目的：探討應(yīng)用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣修復(fù)足部中遠(yuǎn)端組織缺損的方法。方法：降低腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至外踝尖0～3cm范圍，使皮瓣旋轉(zhuǎn)后可以達(dá)到足遠(yuǎn)端，皮瓣一期轉(zhuǎn)移，共修復(fù)10例，皮瓣面積5cm×6cm～12cm×18cm。結(jié)果：9例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)約2cm2左右皮膚壞死，后行換藥、植皮修復(fù)。結(jié)論：降低腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可用于修復(fù)足遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損，解決了足部中遠(yuǎn)端組織缺損修復(fù)這一難題；其血供安全可靠，切取轉(zhuǎn)移簡(jiǎn)便易行，拓展了該皮瓣的應(yīng)用范圍。

[關(guān)鍵詞]腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣；足部；軟組織缺損

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）03-372-03

Make down the pivot point of sural neurofasciocutaneous flap to reconstruct tissue defects of middle or distant foot

XU Jin1，WANG Ming-gang1，LI Yong2，WU Zhu-ming2，YU Yong2

(1.Department of Plastic Surgery，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230000，Anhui，China 2.Department of Burn and Plastic Surgery，The Third People`s Hospital of Bengbu，Bengbu 233000，Anhui，China)

Abstrac:ObjectiveTo approach the method of reconstruct tissue defects of middle or distant footby make down the pivot point of sural neurofasciocutaneous flap.MethodsWe had used lower pivot point sural neurofasciocutaneous flaps in ten patients for reconstruction oftissue defects of distant foot by electrical injuries or traumatisms scince 2006. The size of the flap ranged from 6cm×5cm～12cm×18cm，and the pivot point is at the range of 0～3cm above the lateral malleolus. ResultsNine flaps survived completely. In one flap，superficial necrosis about 2cm in distal parts occured and managed successfully by change of dressing and split-thickness skin graft.ConclusionMake down the pivot point flaps can procure enough length to transfer and repair defects at distal end of foot with a safety blood supply.The flap is easily to operated， quick and safe，do not injury major arteries and it expand the application of sural neurofasciocutaneous flap.

Key words: sural neurofasciocutaneous flap;foot;soft tissue defect

足部中遠(yuǎn)端組織缺損臨床較為多見，但由于足部中遠(yuǎn)皮膚軟組織菲薄，損傷后多有伴肌腱、骨質(zhì)外露甚至壞死，修復(fù)較為困難。常用的方法有交腿皮瓣、游離皮瓣等，技術(shù)要求高或患者痛苦大，臨床應(yīng)用受到限制。我科自2006年初至2010年11月利用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足部中遠(yuǎn)端組織缺損獲得良好效果。

1資料和方法

1.1一般資料：本組10例，男性9例，女性1例，年齡18～55歲，其中燒傷/電燒傷8例，外傷2例。傷后6h～3天入院，創(chuàng)面位于足背中遠(yuǎn)1/2至足趾范圍，皮膚軟組織缺損，均伴有趾、跖骨或肌腱外露壞死。入院1～3天內(nèi)行擴(kuò)創(chuàng)、行低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移一期修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣面積5cm×6cm～12cm×18cm，蒂寬約4cm（表1）。

1.2 手術(shù)方法：①術(shù)前超聲多普勒血管探測(cè)儀探聽外踝后間隙處穿支血管，并標(biāo)記；麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，不驅(qū)血，抬高患肢10min后，置氣囊止血帶；先行擴(kuò)創(chuàng)，去除壞死組織；②皮瓣設(shè)計(jì)：以外踝與跟腱中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣的軸線，即小隱靜脈與腓腸神經(jīng)的體表投影。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距外踝尖0～3cm，蒂寬4cm，皮瓣邊緣略大于受區(qū)1～2cm；③皮瓣逆行切取，小心解剖外踝后間隙，通常在外踝尖至踝上3cm范圍內(nèi)能找到2～3支穿支血管，以此作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，重新調(diào)整皮瓣高度，于深、淺筋膜之間形成蒂部，結(jié)扎切斷高位的肌間隔穿支，保護(hù)蒂部。沿設(shè)計(jì)線從近心端和兩側(cè)切開皮瓣達(dá)深筋膜層，確認(rèn)腓腸神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)，并隨時(shí)縫合深筋膜與皮瓣下的軟組織，避免深筋膜從皮瓣分離，充分保護(hù)皮瓣血運(yùn)；于深筋膜下逆行分離并掀起皮瓣和筋膜蒂，明道或遂道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，供區(qū)以中厚皮片移植。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵72h，補(bǔ)足血容量、抬高患肢并臥床2周。

1.3 結(jié)果：9例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)約2cm2左右壞死，后行換藥、植皮愈合。

1.4典型病例：某男，38歲，雙足遠(yuǎn)端高壓電擊傷2%Ⅲ0入院（圖1），傷后3天行雙足擴(kuò)創(chuàng)（圖2），左足行做低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)（圖3～圖6），皮瓣12cm×10cm，蒂長(zhǎng)12cm，寬4cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)于外踝上2.5cm，皮瓣成活。

2討論

2.1 足部創(chuàng)傷的修復(fù)尤其是足部中遠(yuǎn)端的修復(fù)一直是臨床難題，以往多以游離皮瓣皮瓣修復(fù)，存在技術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后發(fā)生血管危象導(dǎo)致皮瓣壞死可能、損傷下肢主要血管等不足。1992年Masquelet[1]和Bertelli[2]報(bào)道皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用，腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣被廣泛應(yīng)用，基本滿足小腿下段及踝關(guān)節(jié)、足部中近端創(chuàng)面的修復(fù)。但傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣以外踝尖上5～7cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)弧所能達(dá)到的最遠(yuǎn)端不超過(guò)足背中段，有學(xué)者[3]報(bào)道將皮瓣上緣抬高至腘橫紋水平以達(dá)到延長(zhǎng)皮瓣從而用于修復(fù)足遠(yuǎn)端創(chuàng)面的目的，但因顧慮皮瓣供血不足，常需先作皮瓣延遲手術(shù)，需行兩次手術(shù)，不易被患者接受。我們將皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移至外踝尖0～3cm范圍，皮瓣有足夠的長(zhǎng)度旋轉(zhuǎn)到達(dá)足部中遠(yuǎn)端，一期修復(fù)創(chuàng)面。

2.2 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移的解剖基礎(chǔ) 張發(fā)惠[4]等的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在外踝與跟腱之間，腓腸神經(jīng)與小隱靜脈緊密伴行，其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈主要來(lái)源有：跟外側(cè)動(dòng)脈穿支1支，為跟外側(cè)動(dòng)脈起始段發(fā)出的分支，起點(diǎn)距外踝尖上1.0cm±1.3cm；外踝后動(dòng)脈穿支1支，起點(diǎn)距外踝尖上2.8cm±1.0cm。上述2穿支血管恒定出現(xiàn)，直徑在0.6mm～0.8mm以上，借助踝關(guān)節(jié)周圍廣泛的血管吻合，完全能夠滿足皮瓣的供血要求；我們對(duì)13例因嚴(yán)重外傷截除的下肢進(jìn)行解剖研究發(fā)現(xiàn)，在腓動(dòng)脈及其終末支在外踝后間隙內(nèi)發(fā)出約2～4支穿支（圖7），其中直徑大于0.5mm以上的穿支至少有1支（表2）。上述穿支的恒定存在，是皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

2.3 術(shù)前行多普勒血管探測(cè)儀[5]探查外踝后穿支數(shù)量、位置以及判斷穿支管徑有重要的參考意義。一般情況下在外踝后間隙范圍可探及2～3處清晰響聲的穿支點(diǎn)，與術(shù)中解剖后定位基本相符合。有學(xué)者[5]認(rèn)為術(shù)前應(yīng)行血管造影，可以顯示動(dòng)脈穿支的數(shù)量、管徑、位置。筆者認(rèn)為，由于造影所提供的影像與肢體實(shí)際大小存在縮放情況，反而不易于確定穿支的位點(diǎn)，臨床中應(yīng)尤為注意。術(shù)中擴(kuò)創(chuàng)對(duì)于間生態(tài)的骨質(zhì)肌腱的處理，Serkan Yildirim[6]認(rèn)為，只要其形態(tài)上保持完整，則應(yīng)盡量保留。本組對(duì)部分殘存的形態(tài)完整的間生態(tài)肌腱、肌肉均予以保留，一期行皮瓣覆蓋后未出現(xiàn)皮瓣壞死、感染及愈合不良等情況。

2.4皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣的靜脈回流，一直頗受爭(zhēng)論。為了減輕皮瓣瘀血，促進(jìn)靜脈回流，有學(xué)者[7-11]主張吻合或是結(jié)扎小隱靜脈。盛輝[5]等利用術(shù)前血管影發(fā)現(xiàn)在踝周恒定存在深淺靜脈交通支，因此推斷只要此深淺靜脈交通支存在并通暢，并且深靜脈的瓣膜功能正常，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣靜脈回流方式以小隱靜脈的旁路側(cè)支形成的靜脈網(wǎng)至踝周深淺靜脈交通支，最終歸入深靜脈系統(tǒng)。筆者認(rèn)為，吻合小隱靜脈可以確保靜脈回流通暢，但增加了手術(shù)技術(shù)難度及時(shí)間，無(wú)法體現(xiàn)該皮瓣簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)。蒂部結(jié)扎小隱靜脈有破壞蒂部血管網(wǎng)之慮。為慎重起見，應(yīng)在皮瓣掀起后，松止血帶，觀察皮瓣及小隱靜脈血運(yùn)，若小隱靜脈充盈明顯甚至怒張，則提示靜脈匯集血量較多，分流不暢，需酌情結(jié)扎或吻合血管；若無(wú)此現(xiàn)象，則不必處理。本組7例系足背中遠(yuǎn)端皮膚軟組織損傷，小隱靜脈匯集區(qū)受損傷，匯集血量減少，故未出現(xiàn)小隱靜脈充盈怒張的情況，未作處理，術(shù)后皮瓣也未出現(xiàn)明顯瘀血青紫等。

2.3 低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣的最大優(yōu)點(diǎn)是能夠獲得足夠長(zhǎng)度轉(zhuǎn)移修復(fù)足部中遠(yuǎn)端創(chuàng)傷。Serkan Yildirim[6]等報(bào)道將傳統(tǒng)皮瓣延遲6～9天后再行轉(zhuǎn)移，認(rèn)為能提高皮瓣活力。本組中9例皮瓣，大小在5cm×6cm～12cm×18cm之間，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝尖平面至踝上3cm以內(nèi)，擴(kuò)創(chuàng)后一期修復(fù)創(chuàng)面，未觀察到皮瓣有供血不良問(wèn)題，皮瓣全部成活。該術(shù)式還具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、不損傷主要血管等優(yōu)點(diǎn)。我們認(rèn)為術(shù)前精準(zhǔn)測(cè)定外踝后穿支數(shù)量、位置并標(biāo)記，手術(shù)中精心解剖保護(hù)好血管蒂，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛并補(bǔ)充足的血容量是手術(shù)成功的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣成活的上界范圍最高可達(dá)腘窩橫紋下1～3cm[12-13]皮瓣最大長(zhǎng)度可達(dá)31cm[14]，最大寬度可達(dá)16cm[11]，由于手術(shù)操作、患者身體狀況等多種原因，存在一定的比例的皮瓣壞死情況[15]。本組皮瓣最大面積12cm×18cm，成活良好，僅一例皮瓣遠(yuǎn)端少量壞死，考慮為早期皮瓣腫脹，局部縫合張力過(guò)大致缺血壞死可能。傳統(tǒng)術(shù)式中有學(xué)者[16]將皮瓣制作成攜帶肌肉甚至骨組織的復(fù)合瓣用于修復(fù)小腿中下段足踝部嚴(yán)重創(chuàng)傷，筆者正在對(duì)此方法進(jìn)行進(jìn)一步探索。至于更大面積皮瓣的血供安全性問(wèn)題，由于病例數(shù)較少，尚待進(jìn)一步探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitve superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J]．Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1115-1121．

[2]Bertelli JA，Khouy Z．Neurocutmmus island flap in the hand：anatomical basis and preliminary[J]．BT J Plast Surg，1992，45(8):586-590．

[3]李自力，肖向陽(yáng)，嚴(yán)曉寒.超長(zhǎng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣移位修復(fù)足底軟組織皮膚缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜，2007，21(2):209-230．

[4]張發(fā)惠，謝其揚(yáng)，鄭和平，等.腓腸神經(jīng)一小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣動(dòng)脈穿支的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2005，19(7):501-504．

[5]盛輝，田恒進(jìn)，靖樹林，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣應(yīng)用前的評(píng)估方法探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，119(7):963-965

[6]Serkan Y，Mithat A，Kaan G，et a1.Distally-based neurofasciocutan eous flaps in electrical burns[J].Burns，2002，28:379-385.

[7]Imanishi N，Nakajima H，F(xiàn)ukuzumi S，et a1.Venous drainage of the distally based lesser saphenous--sural venoa-neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap，a radiographic perfusion study[J].Plast Reconstr Surg，1999，103(2):494．

[8]倪東亮，曹楊，陳中.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管靜脈回流的解剖與臨床對(duì)比研究[J].中華顯微外科雜志，2007，30(1):55-57.

[9]馬建明，劉大海，趙青毅，等. 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009，18(6):757-759.

[10]張發(fā)惠，林松慶，鄭和平，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣小隱靜脈的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2005，19(7):505-507．

[11]柴益民，林崇正，陳漢東，等.吻合淺靜脈的逆行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2001，15(4):217-219

[12]Ayyappan T，Chadha A. Super sural neurofasciocutaneous flaps in acute traumatic heel reconstruction [J].Plast Reconstr Surg，2002，109(7):2307-3213.

[13]Al-Qattan M M，Stranc M F，Jarmuske M， et al.There verse sural fasciomusculocutaneous \"mega-high\"flap: A study of 20 consecutive flaps for lower-limb reconstruction[J].Ann Plast Surg， 2007，58(5):513-516.

[14]Chai Y，Zeng B，Zhang F，et al. Experience with the distally based sural neurofasciocutaneous flap supp lied by the terminal perforator of peroneal vessels for ankle and foot reconstruction [J].Ann Plast Surg，2007，59(5):526-531.

[15]董忠根，魏建偉，劉立宏，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的長(zhǎng)寬比對(duì)皮瓣部分壞死影響的157例分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)， 2010，35(7)754-759.

[16]謝衛(wèi)寧，楊英年，吳祖俊.應(yīng)用帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣及OSTEOSETT治療脛骨骨折術(shù)后感染并骨外露[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17(10):1424-1426.

[收稿日期]2010-11-16[修回日期]2011-02-23

編輯/張惠娟