頭面部巨大神經纖維瘤一例圍手術期的護理

神經纖維瘤?。∟eurofibomatosis， NF）又稱Von Rrcklinghausen病，是一種單基因顯性遺傳性疾病[1]。根據基因變異和臨床表現不同，主要分為兩型：NF1型和NF2型，NF1型是由von Recklinghaausen(1882)首次描述，主要特征為皮膚牛奶咖啡色斑和周圍神經多發性神經纖維瘤，外顯率高，基因定位于染色體17q11.2，約有20%～50%家屬成員患有相同疾病[2].其余的患者來源于基因突變[3]。NF2基因定位于22q12.2，發病率約1/50000，以來自第八對顱神經前庭支周圍雪旺細胞的雙側前庭神經鞘瘤，即雙側聽神經瘤為其特征[4]。我院于2007年7月收治一例NF2型頭面部巨大神經纖維瘤患者，行腫瘤切除術后，經過精心護理，痊愈出院?，F將有關護理體會報道如下。

1病例介紹

患者：男，16歲，因頭部巨大腫物16年入院。患者出生時即被發現頭面部腫物，顏色較周圍深，高出皮面，質軟。腰背部皮膚有散在褐色斑片，腫物及色斑隨年齡增加而增多增大。近4年來增加更為明顯。左側頭面部有40cm×40cm×5cm腫物，高出皮面，質硬，皮色為褐色，表面呈腦溝回樣。腫物體部的周徑為60cm。左側眼球全被腫物遮蓋，右眼部分被遮蓋。左眼現無光感。入院后查體MRI示“頸增強掃描腫物由頸外血管供血，顱內血管未見明顯異常信號考慮頭面部顱骨外側毛細血管型血管瘤”。數字減影血管造影示“腫物由左側頸外血管供血，顱內動脈，咽升動脈，枕內動脈及雙側眼動脈參與供血”。請中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科會診：考慮為神經纖維瘤，建議手術切除。中國醫學科學院協和醫院血管外科建議：手術中可以行頸外動脈控制，請介入科會診，建議術前血管栓塞治療。經過術前充足的準備，于2007年7月24日在全麻下行“頭面部巨大神經纖維瘤切除術，中厚皮片游離移植創面，左大腿取皮術”。切除腫物過程中共出血110ml，手術順利。

2術前護理

2.1患者的心理反應：①患者由于瘤體巨大，外觀丑陋，不愿面對社會，性格孤僻，自卑感強，每日在疾病的陰影下生活；②患者第一次走出家門就診，對病房的一切都感到陌生，感到很孤單；③雖然希望手術，但患者來自農村，家庭貧困，面對巨額的手術費心理壓力很大；④由于沒有接受過手術治療，擔心手術是否能徹底的切除巨大腫物，手術是否順利，表現緊張，同時醫師對患者講解術中可能發生的意外，又增加了患者對手術的恐懼。

2.2針對患者的心理反應，采取相應護理措施：①尊重、理解患者：因為整形外科患者的特點之一是有與常人不同的心態，此患者因外觀奇特，對于醫護的言語敏感多疑，護理過程應特別注意語言，主動接近，向其講解病房的環境和作息時間，從生活上體貼他，做檢查時主動的提供醫用帽子，減少了患者的自卑心理，建立起良好的護患關系。在查房和護理時主動、積極的配合。從此消除了患者的孤獨和陌生感；故在術前做好患者的心理護理是保證手術順利進行的必要環節[5]； ②在關心患者的同時也安慰患者家屬，并鼓勵和指導患者家屬給予其心理以及經濟上的支持，家屬能起到醫師和護士不能取代的作用。在科主任以及院領導的協助下，通過媒體講述患者的特殊情況，得到了多方面的資助，解決了患者經濟上的困難，消除了患者的后顧之憂；③由于患者的文化程度較低，對手術不甚了解，對此應用通俗易懂的語言耐心的講解有關疾病的一些知識，介紹手術醫師制定詳細的手術方案，消除患者對手術的恐懼、緊張的心理，增強信心，積極配合治療和護理。

2.3術前準備：①護理人員術前應參加醫師的病例討論，制定詳細的護理計劃；②術前完善各項常規檢查，以及醫師協同患者到外院行左側顳淺血管動脈栓塞術，以防術中出血；③備血：神經纖維瘤病的治療主要依靠外科手術[6]，因瘤體有大量血管及血竇生成，管壁薄缺乏彈性，術中止血十分困難[7]。因此，術前遵醫囑進行交叉配血；④自體采血： 根據患者的家庭經濟情況，講解自體輸血既可以減少經濟的支付，還可以避免各種不良反應的發生?；颊咄獠⒑炇鹆俗泽w輸血申請單，手術前72h，在檢驗科的協助下由高年資護士在消毒后的換藥室完成自體采血；⑤皮膚準備： 患者手術面積較大，存在供區與受區兩個部位需要進行皮膚準備，故在皮膚準備時應注意患者的保暖。術前1日剃光頭及腫瘤周圍5～6cm毛發外，還要清除瘤體上的污垢，但由于瘤體較大，又成腦溝回狀，多年來積留在溝回深處的污垢較多，普通的清洗無法徹底的清除，對此用醫用棉簽蘸上汽油輕輕伸到溝回里面一點一點的擦拭污垢，然后用20%的皂液及生理鹽水清洗；患者大腿取皮，需剔除患者腹股溝至膝關節下10cm的毛發以及會陰部的陰毛。叮囑患者淋浴、剪指（趾）甲，更換清潔病服，以保證術野無毛發、無污垢、無破損，給無菌手術提供有利的條件；⑥腸道準備：術前1日囑患者晚餐進食易消化的食物；術前1日晚常規給予甘油藥物灌腸1次，并囑其術前12h禁止吃任何食物，6h禁止喝水，包括果汁和飲料。并講解禁食水的重要性，以防因麻醉和手術刺激，引起術中和術后嘔吐，從而污染術區和導致吸入性肺炎和窒息，以取得患者的配合。

3術后護理

3.1患者返回病房后給予平臥，頭偏向一側。囑患者平臥6h后逐漸的改為半臥位，以減少面部腫脹，防止水腫，以利于皮片成活。每4h觀察生命體征一次并準確記錄在特護單上。

3.2術區的護理:每小時觀察術區敷料情況，是否有滲血、滲液，注意加壓包扎是否松脫、負壓引流瓶的情況、觀察引流是否通暢、是否有壓折的情況和負壓引流的量以及引流的顏色都要準確的記錄于特護單上。注意詢問患者疼痛的性質和患者的主訴，如有異常應及時通知醫師給予處理；觀察患者左眼分泌物的情況，分泌物較多時用棉簽蘸生理鹽水輕輕的給予擦拭，讓患者感覺到舒適。

3.3疼痛的護理：由于患者供區與受區面積較大，敷料包扎較厚，患者的注意力全部集中在厚厚的敷料上，所以在麻醉藥物消退后，患者主訴疼痛明顯。為此采取注意力轉移法（如讓患者聽音樂、適當的看電視），而且在查房時跟患者聊一些其他的話題；由于患者病例的特殊性，護士長給患者安排了單人房間，以保持室內清潔，光線柔和，利于患者的休息。另一方面，如患者的疼痛影響到睡眠的情況下，遵醫囑在患者睡前給予舌下含服止痛藥物。患者的手術面積較大，術區限制大幅度的活動，帶來身體上的不適，為此提供多個軟枕墊于骨突出，并指導患者家屬給予腿部的按摩，以促進血液循環防止靜脈血栓的形成。

3.4飲食的護理：患者完全清醒至術后3～5日內可給與高蛋白、高熱量、易消化的流質飲食（牛奶，果汁，菜汁，豆漿和各種家禽、紅棗熬制的湯）。雖然此患者無胃腸道疾病，但是由于術后敷料加壓包扎，進食困難以及疼痛的刺激，不愿進食，護理人員采用注射器接上吸水管給患者往口內緩慢注入流食，并向患者說明術后營養得不到充足的補給不利于傷口的愈合。

4出院指導

患者在住院期間傷口愈合良好，外觀改善明顯，但移植愈合后的皮區在相當長的一段時期內沒有分泌皮脂、汗液的能力，在干燥寒冷的季節皸裂；皮片移植后多有顏色加深表現，日光照射會加重這一變化，因此，囑患者注意冬季防凍，夏季防曬，防蚊蟲叮咬。雖然瘤體已切除，但因植皮區留有瘢痕并且無毛發生長，外觀欠佳，因此囑患者回家休養半年后，返院行擴張器置入術，行進一步治療。在這期間注意術區清潔，加強營養，保持身體健康，減少感冒的發生，避免頭部受傷。注意觀察傷口局部情況，如又不適及時來院就診。

5討論

自德國醫師von Recklinghausen于1882年通過病理學研究對其組織學特點及其與神經系統的關系作了詳細的闡述以來，NF一直被認為是一個單一的臨床過程，既影響外觀又影響中樞神經系統；直到20世紀80年代后期，分子遺傳學的研究發現其具有NF1和NF2兩種明顯不同的臨床和遺傳學特征。我科應用整形外科手術技術和整形外科專科護理成功的切除了一例NF2型頭面部巨大神經纖維瘤。通過醫務人員術前全面的評估，特別是對患者的心理評估以及術后密切觀察病情，使患者平穩的度過手術期。術后患者的外觀改善明顯，植皮區、供皮區均無感染，痊愈出院。

[參考文獻]

[1]梁 輝，康洪林，姬宏斌，等.周圍型神經纖維瘤病的臨床治療[J].現代腫瘤醫學，2009，17(2):323-324.

[2]Koga T，IwaskiH，IshiguroM，etal.Lossesin chrom osom es17，19，and22q in neurofibromatosis type 1 and sporadic neurofibrom as:a comparativegenom ichyridization analysis[J].Cancer-Genet-Cytogenet，2002，136(2):113-120.

[3]Zhu Y，Ghosh P，Charnay P，etal.Neurofibrom asin NF1:Schwann cellorigin and role oftum orenvironm ent[J].Science，2002，296(5569):920-922.

[4]梁 輝，康洪林，姬宏斌，等.周圍型神經纖維瘤病的臨床治療[J].現代腫瘤醫學，2009，17(2):323-324.

[5]邵錚錚，張宏玲.怎樣做好手術患者的心理護理[J].中華臨床醫學研究雜志，2005，11（7）：998-999.

[6]Wise JB，patel SG， Shah JP. Managementtissuesinmassivepediatricfacial plexiform neurofibroma with neurofibroma tosis typel.Head Neck，2002，24(2);207-211.

[7]王 煒，林曉曦，祁佐良，等.面部神經纖維瘤的整形和顯微外科治療[J].上海醫學，2000，23（7）：387-389.

[收稿日期]2011-01-04 [修回日期]2011-02-25

編輯/賀艷梅