擴張器注射壺及導管相關并發癥的回顧性分析研究

[摘要]目的：探討擴張器注射壺及導管相關并發癥的發生原因和防治措施。方法：對2005年1月～2010年7月，使用擴張器治療的567例患者、728個擴張器進行相關并發癥回顧性研究，總結并分析該組病例由注射壺及導管引發滲漏的發生原因、處理方法和治療結果。結果：本組病例中有79例患者、82個擴張器出現并發癥，并發癥發生率為11.26%。其中擴張器外露21個，發生率為2.88%，占擴張器總并發癥的25.61%，位居擴張器并發癥第一位；擴張器注射壺及導管引發的并發癥20個，發生率為2.75%，占擴張器總并發癥的24.39%。7例注射壺及導管引發的滲漏，發生原因多種多樣，其中6例予以α-氰基丙烯酸乙酯修復，1例予以更換注射壺，通過有效處理，均可繼續注水擴張，順利完成治療，效果滿意。結論：擴張器注射壺及導管引發的滲漏看似輕微，但需要引起重視。本文介紹的注射壺及導管滲漏處理方法是較為有效的處理措施。

[關鍵詞]擴張器；注射壺及導管；并發癥；滲漏；組織擴張

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-0351-04

Complications related to the injection port and catheter of the expander: a retrospective analysis

SONG Wei-ming，XUE Wen-li，WU Jia-jun，GUO Xin，WANG Tai-ling，YU Hao，ZHENG Xing-yue，WANG Jia-qi

(Department of Cervicofacial Plastic and Reconstructive Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144， China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the management and causes of complications related to the injection port and catheter of expander.MethodsFrom January 2005 to July 2010， seven hundred and twenty-eightexpanders placed in 567 patients were reviewed retrospectively for the complications of expander. The incidence， cause， and management of the leakage related to the injection port and catheter of expander were evaluated and discussed.Results82 expanders placed in 79 patients presented complications in this series.The overall complication rate was 11.26%. Expander exposure occurred in 21 expanders， with an incidence of 2.88%， accounting for the 25.61% of the overall complications rate. The exposure of expander occupied the first place in the rate of the overall complications. Complications related to the injection port and catheter of the expander resulted in 20 expanders， with an incidence of 2.75%， accounting for the 24.39% of the overall complications rate. The causes of the leakage related to the injection port and catheter of expander were diverse. Seven leakages were repaired by ethyl α-cyanaloc acrylic resin adhesive(6 leakages in the injection port) and replace injection port(1 leakage in the catheter). Expanion could continue， the successful completion of treatment， results were satisfactory.ConclusionExpander injection port and catheter-induced leakage seemminor， but needs attention. This study provides evidence to support the management of leakage， which is an effective， reliable and valuable technique for the patient.

Key words: expander; injection port and catheter; complication; leakage; tissue expansion

皮膚軟組織擴張術在整形外科臨床已普遍使用，但其并發癥發生仍然常見[1-2]。我們在臨床應用中發現單獨由擴張器注射壺及導管引發的并發癥如滲漏看似輕微，但確嚴重影響擴張治療進程和治療效果，給患者造成一定的身心壓力和經濟損失，需要在臨床工作中引起重視，探索其解決和處理方法。

1臨床資料

我們對2005年1月～2010年7月使用皮膚軟組織擴張術治療的病例進行回顧性統計分析研究。本組共計567例患者、728個擴張器，其中男性308例、382個擴張器，女性259例、346個擴張器。年齡：4～56歲。一次性置入擴張器數量1～6個。擴張持續時間2～8月。治療疾病包括瘢痕、血管瘤、色素痣、禿發和器官缺損等。

本組所采用的擴張器均為國產硅膠囊擴張器（生產廠家為浙江省余姚市久盛硅橡膠制品廠、上海市威寧整形制品有限公司），形狀為長方形、圓形、腎形，擴張器容積30～800ml。

2結果

2.1 擴張過程中各種并發癥的發生情況：本組567例、728個擴張器，發生并發癥79例、82個，并發癥發生率為11.26%，包括擴張器外露21個、血腫16個、感染15個、擴張器不擴張12個、注水困難11個、切口裂開6個和擴張皮瓣壞死1個（表1）。其中擴張器外露的發生率為2.88%，占擴張器總并發癥的25.61%，位居擴張器并發癥第一位。

2.2 擴張器注射壺及導管相關并發癥的發生情況：擴張器注射壺及導管引發的并發癥包括注射壺及導管近端外露2個、注射壺及導管滲漏7個、注射壺翻轉4個、注射壺回縮6個和導管折疊1個，共計20個，其發生率為2.75%，占擴張器總并發癥的24.39%（表2）。

2.3 擴張器注射壺及導管相關并發癥的分析處理：由于注射壺及導管近端外露、注射壺翻轉、注射壺回縮和導管折疊的發生原因、臨床表現和治療措施等相對直觀、簡明；而注射壺及導管滲漏的情況相對繁瑣、復雜。本文重點對該組病例就注射壺及導管引發滲漏的發生原因、處理方法和治療結果等方面予以進一步分析研究。

2.3.1 滲漏的原因：本組病例歸因調查顯示，注射壺及導管滲漏的發生原因包括：①注射壺上、下層之間粘接不牢2例，注射壺與導管連接處粘接不牢1例，在注水壓力較大時發生連接處縫隙滲漏；②注水時因注射針頭反復穿刺注射壺的同一部位而致注射壺滲漏1例；③注水操作時用力過大、過猛，注射針頭遇注射壺金屬閥形成微小針鉤而致注射壺滲漏1例；④注射針頭穿刺角度小，針頭滑移而穿破注射壺底部1例；⑤擴張中、后期注射壺被牽拉移位于擴張囊附近，穿刺而致誤扎導管1例（表3）。

2.3.2 滲漏的處理方法

2.3.2.1根據臨床經驗排除擴張囊損傷并確認注射壺滲漏后，在嚴格無菌操作下，行注射壺切開探查術。于注射壺處切開皮膚，取出注射壺，輕輕拔出連接導管少許，縫合皮膚切口。將輸液器流速調節夾穿在連接管上，用4號半注射針頭穿刺注射壺，注射無菌生理鹽水，檢查并確認注射壺滲漏部位后，推動夾子卡住連接管，阻止擴張囊內生理鹽水從注射壺滲漏。將α－氰基丙烯酸乙酯（101特快強力膠，廣東愛必達膠粘劑有限公司生產）均勻涂抹于滲漏部位進行粘堵修復，待膠水自然風干后，向回推動夾子放開連接管，如果未見滲漏，可再次穿刺注入無菌生理鹽水，若仍然未見滲漏，說明修復滲漏成功。完成注水后，推動夾子卡住連接管，外置注射壺，縫合皮膚切口，無菌敷料包扎固定注射壺并定期更換敷料。下次注水時，向回推動夾子放開連接管即可進行重復注水操作（圖1～2）。

2.3.2.2 如果注射壺滲漏極為明顯，α-氰基丙烯酸乙酯修復不成功，或者導管處發生滲漏，可考慮消毒備用由注射壺、連接管和特制套管組成的裝置（圖3，特制套管由擴張器生產廠家提供。套管也可由硬膜外麻醉穿刺針或頭皮輸液針的帽管等裁剪成套管替代）。同樣在嚴格無菌操作下，取出注射壺，輕輕拔出連接導管少許，將注射壺于連接管處剪斷，把套管一端插入連接管內，另一端事先已插入帶注射壺的連接管內，用1-0絲線分兩處（間隔大約0.5～1.0cm）結扎兩管連接部，連接部管周縫隙用α-氰基丙烯酸乙酯封堵，使連接部完全密封，不發生滲漏，此時，即可向注射壺內注射無菌生理鹽水，檢查注射壺及連接部無滲漏后，盡可能內置注射壺，如果內置注射壺困難，則可外置注射壺，縫合皮膚切口，無菌敷料包扎固定注射壺并定期更換敷料。

2.3.3 滲漏的處理結果：本組共發生注射壺及導管滲漏7例。其中注射壺滲漏6例，應用α-氰基丙烯酸乙酯粘堵修復；導管滲漏1例，予以更換注射壺。通過有效處理，均可繼續注水擴張，順利完成治療，效果滿意。

2.3.4 典型病例：某男，19歲，以燒傷后面、頸、胸部瘢痕入院。入院后于面、頸、胸部分別置入100ml(1個)、200ml(2個)、400ml(2個)擴張器共5個，術后傷口愈合良好，9～12天拆線，術后10～14天開始注水，每周注水2次，注水擴張近2月時發現左面部擴張器變軟、不擴張，再注水時，擴張器仍然變軟、不擴張。考慮注射壺發生滲漏。手術取出注射壺，檢查發現注射壺穿刺部位發生滲漏，考慮滲漏為同一部位反復穿刺引起，予以α－氰基丙烯酸乙酯均勻涂抹于滲漏部位進行粘堵修復，并將輸液器流速調節夾穿在連接管上，適時卡住或放開連接管，注射壺外置，繼續完成注水擴張和二期手術，治療效果滿意（圖1～2、4～7）。

3討論

3.1 皮膚軟組織擴張術用途廣泛，適應證涉及各種體表病變修復和器官重建[3-4]。由于擴張器治療時間長，影響因素多，在此期間可能出現各種并發癥，擴張器并發癥的發生率，國內外報道的結果高低不一，在5%～60%[2，5-16]，大多數報道在10%～40%，造成這種報道結果差異的原因，我們認為除了與研究者本身的手術操作技術和擴張器質量存在差異有關外，也與不同研究者對擴張器并發癥的定義解釋不統一，以及回顧性研究病例資料本身記錄不完整、不準確有關。LoGiudice等 [17]回顧對比了同一科室研究者Neale等[18]和Pisarski等[19]分別于1988年和1998年發表在Plastic and Reconstructive Surgery雜志上的文章，Neale等1984年～1987年進行擴張器治療的病例，其并發癥發生率為30.3%；而Pisarski等1987年～1995年進行擴張器治療的病例，其并發癥發生率為18.1%，LoGiudice等認為，擴張器并發癥的降低，這就是“學習曲線（learning curve）”的作用。本組并發癥的發生率為11.26%，與國內外研究者比較相對處于較低水平(表4)，也提示了“學習曲線（learning curve）”的作用。在擴張器并發癥的構成比例中，本組病例擴張器外露發生率最高，這與Antonyshyn[6]、Cunha[11]、Neale[18]等大多數學者研究報道的擴張器外露的發生率最高相同，而與Gibstein等[20]統計的擴張器感染的發生率最高不相同。

3.2 通過文獻回顧，我們發現，對擴張器并發癥的研究多集中于并發癥大類的分析，而對擴張器并發癥進一步細化的分類研究較少，這就提示我們有必要從擴張器并發癥的細節方面總結治療經驗。Farzaneh[10]等報道237個病例，257個擴張器治療的病人，由擴張囊、注射壺及導管引發的滲漏為5個，其發生率為1.95%。本組研究發現由擴張囊、注射壺及導管引發的的滲漏為12個，其發生率為1.65%；由注射壺及導管引發的滲漏為7個，其發生率為0.96%。滲漏常常由注水操作不當和擴張器質量引起[11，21]，Baser等[22]報道一例發生于注射壺底部比較少見的滲漏，認為注射壺金屬閥瓣移動和注射壺底部的漏孔系擴張器制造缺陷所為，穿刺注水時由于金屬閥瓣移動和注射壺底部漏孔的存在導致滲漏發生，強調擴張器置入時，應仔細檢查擴張器質量是否有缺陷存在。本組病例研究表明，注射壺及導管引發的滲漏既有擴張器質量問題，也有注水操作不當的原因。通過對該類并發癥進行回顧性分析，發現單獨由擴張器注射壺及導管引發的滲漏，常發生在注水中、后期，注水過程尚未結束之際，滲漏看似輕微，但確嚴重影響擴張治療進程和治療效果，給患者造成一定的身心壓力和經濟損失，為避免或減少注射壺及導管相關并發癥特別是滲漏的發生和危害，我們認為需要提高對此類并發癥的重視，強調術前對擴張器進行認真仔細檢查。

3.3 注射壺及導管滲漏，以往或許現今的處理方法多采用更換新擴張器[22]，操作繁瑣不便，同時給患者造成一定的身心壓力和經濟損失。我們介紹的注射壺及導管滲漏處理方法，簡便、實用、有效，是注射壺及導管滲漏較為有效的處理措施。通過對以上7例尚需繼續注水病人的臨床應用，均順利完成注水過程，治療效果滿意，但其更多注射壺及導管滲漏的發生處理仍需要進一步驗證。

3.4 通過對本組病例注射壺及導管滲漏的有效處理，我們總結并提出如下處理體會：①手術處理注射壺時必須嚴格無菌操作，預防感染發生；②修復滲漏部位時，慎防膠水接觸皮膚或流入其他部位；③每次注水操作時，盡可能避免同一部位或粘堵部位反復穿刺注水；④再次滲漏部位可反復多次涂抹膠水進行粘堵；⑤較大或較明顯注射壺破損滲漏也可用該膠水進行粘牢封堵；⑥注水時即使有少許滲漏存在，仍可繼續完成注水操作，隨后用夾子卡住連接管可完全阻止滲漏發生；⑦經過組裝改進置換的注射壺，可處理由注射壺和導管引發的滲漏。

綜上所述，雖然皮膚軟組織擴張術在整形外科臨床已普遍使用，對體表瘢痕、血管瘤、色素痣、禿發和器官缺損等修復重建有較好的治療效果，但其也存在并發癥多、治療時間長等問題。擴張器注射壺及導管引發的相關并發癥，特別是滲漏，看似輕微，但確嚴重影響擴張治療進程和治療效果，給患者造成一定的身心壓力和經濟損失，處理不當甚至可導致擴張失敗，需要在臨床工作中引起重視。如何降低擴張器并發癥的發生率，提高擴張治療效果，仍需要進行深入研究和探討。

[參考文獻]

[1]Adler N， Dorafshar AH， Bauer BS， et al. Tissue expander infections in pediatric patients: management and outcomes[J]. Plast Reconstr Surg，2009，124(2):484-489.

[2]Bozkurt A，Groger A，O'Dey D，et al.Retrospective analysis of tissue expansion in reconstructive burn surgery:evaluation of complication rates[J].Burns，2008， 34(8):1113-1118.

[3]Bascom DA， Wax MK. Tissue expansion in the head and neck: current state of the art[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2002，10(4):273-277.

[4]魯開化，郭樹忠，韓巖，等.皮膚軟組織擴張術臨床應用經驗總結[J].中國美容醫學， 2007，16(11):1476-1480.

[5]Austad ED. Complications in tissue expansion[J]. Clin Plast Surg， 1987，14(3):549-550.

[6]Antonyshyn O，Gruss JS，Zuker R，et al. Tissue expansion in head and neck reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg，1988，82(1):58-68.

[7]Elias DL，Baird WL，Zubowicz VN. Applications and complications of tissue expansion in pediatric patients[J].J Pediatr Surg，1991，26(1):15-21.

[8]Brown MD， Johnson TM.Complications of tissue expansion[J].J Dermatol Surg Oncol， 1993，19(12):1120-1122.

[9]Friedman RM， Ingram AE Jr， Rohrich RJ， et al. Risk factors for complications in pediatric tissue expansion[J]. Plast Reconstr Surg，1996，98(7):1242-1246.

[10]Farzaneh FC， Kaldari S， Becker M， et al. Tissue expansion 1984-1999: a 15-year review[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2006，40(2):89-92.

[11]Cunha MS， Nakamoto HA， Herson MR， et al.Tissue expander complications in plastic surgery. A 10-year experience[J]. Rev Hosp Clín Fac Med S Paulo，2002，57(3):93-97.

[12]Pitanguy I， Gontijo de Amorim NF， Radwanski HN， et al. Repeated expansion in burn sequela[J].Burns 2002，28(5):494-499.

[13]金一濤，施耀明，曹惠萍. 組織擴張術的并發癥及其防治[J].中華整形燒傷外科雜志， 1992，8(2):153-155.

[14]魯開化，郭樹忠，艾玉峰，等. 皮膚擴張術20年臨床應用的回顧[J].中國實用美容整形外科雜志，2005，16(4):209-210.

[15]陳榮亮，姜會慶，袁斯明，等. 皮膚軟組織擴張術并發癥的統計分析[J].中國美容醫學，2009，18(7):925-927.

[16]Youm T，Margiotta M，Kasabian A，et al. Complications of tissue expansion in a public hospital[J]. Ann Plast Surg，1999，42(4):396-401; discussion 401-402.

[17]LoGiudice J， Gosain AK. Pediatric tissue expansion: indications and complications[J]. J Craniofac Surg，2003，14(6):866-872.

[18]Neale HW， High RM， Billmire DA， et al. Complications of controlled tissue expansion in the pediatric burn patient[J].Plast Reconstr Surg，1988，82(5):840-848.

[19]Pisarski GP， Mertens D， Warden GD， et al. Tissue expander complications in the pediatric burn patient[J].Plast Reconstr Surg，1998，102(4):1008-1012.

[20]Gibstein LA， Abramson DL， Bartlett RA， et al. Tissue expansion in children: a retrospective study of complications[J]. Ann Plast Surg，1997，38(4):358-364.

[21]Hoffmann JF. Tissue expansion in the head and neck[J]. Facial Plast Surg Clin North Am， 2005，13(2):315-324.

[22]Baser NT， Akbuga UB， Karayel H， et al. An interesting reason for expander failure: Leakage from the base of the port[J]. Burns， 2009，35(7):1047-1048.

[收稿日期]2010-11-20 [修回日期]2011-02-17

編輯/張惠娟