重瞼聯(lián)合內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的解剖研究及臨床應(yīng)用

[摘要]目的：以內(nèi)眥部解剖學(xué)研究為基礎(chǔ)，探討由重瞼入路矯正內(nèi)眥贅皮在臨床中的應(yīng)用。方法：對(duì)9具頭部標(biāo)本內(nèi)眥部進(jìn)行解剖研究及組織學(xué)觀察，臨床采用重瞼切口，廣泛分離內(nèi)眥部，打斷你內(nèi)眥韌帶與皮膚間的纖維連接，去除部分錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌，重建內(nèi)眥結(jié)構(gòu)，間斷縫合重瞼切口。結(jié)果：內(nèi)眥韌帶前支與覆蓋其上的皮膚之間有明顯纖維連接，在部分樣本中可以觀察到眼輪匝肌有跨越內(nèi)眥韌帶的現(xiàn)象。本組共矯正內(nèi)眥贅皮42例，隨訪1～6個(gè)月后，35例輕中度患者中31例得到明顯改善， 重度患者7例，4例得到較大改善，所有病例術(shù)后均無明顯瘢痕。結(jié)論：內(nèi)眥贅皮是由內(nèi)眥韌帶至皮膚纖維連接及眼輪匝肌錯(cuò)構(gòu)形成，經(jīng)重瞼入路的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)在改善內(nèi)眥贅皮的同時(shí)避免了內(nèi)眥部瘢痕的產(chǎn)生，尤其適用于同時(shí)行重瞼術(shù)的輕中度內(nèi)眥贅皮患者。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)眥贅皮；解剖；內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）03-0379-03

Anatomic study and clinical application of the epicanthoplasty combined with blepharoplasty

GAO Sha-sha1，WANG Yang2，CONG Guo-hui2，TANG Sheng-jian1，CAO Jing-min2

(1.Research Institute of Plastic Surgery，Weifang Medical College，Weifang 261042，Shandong，China;2.Dr.Cao Cosmetic and Plastic Surgery Hospital，Jinan250014，Shandong，China)

Abstract:ObjectiveAccording to the anatomic study of the medial canthal to discuss the the clinical application of the Epicanthoplasty by double eyelid approach.MethodsAnatomical and histological study of the medial canthal of 9 preserved cadaver were performed. We separated the medial canthal widely to interrupt the fiber connection between the medial canthal ligament and the skin， then remove parts of the orbicularis oculi which walking confused and disorderly by a double eyelid incision.ResultsThere was conspicuous fiber connection between the anterior branch of the medial canthal ligament and the overlying skin.The orbicularis muscle can be observed across the medial canthal ligament in some samples. Follow-up on 42 patients after 1～6 months， 31 cases of 35 mild to moderate patients were significantly improved，4 cases of 7 severe patients were greatly improved，all cases had noobvious scar.ConclusionIt was the reason of epicanthus that the fibers from the anterior branch of the medial canthal ligament to the skin and the orbicularis oculi walking confused and disorderly. The epicanthoplasty by double eyelid approach can be used to correct the epicanthus without the scar of the medial canthal，especially for mild to moderate epicanthus patients simultaneously with blepharoplasty.

Key words:epicanthus;anatomy;epicanthoplasty

蒙古人種的眼部形態(tài)特點(diǎn)主要為單瞼、內(nèi)眥贅皮、小瞼裂、眼瞼皮膚較厚，其中內(nèi)眥贅皮更是較為明顯的特征，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率可達(dá)50%～70%[1]。傳統(tǒng)觀念中輕度內(nèi)眥贅皮是典型東方美的特征，但易給人無精打采的感覺，因而有較多求美者尋求內(nèi)眥贅皮的矯正。但傳統(tǒng)的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，以內(nèi)眥部瘢痕最為常見，究其原因是由內(nèi)眥部的特殊解剖結(jié)構(gòu)引起。因此我們根據(jù)內(nèi)眥部解剖學(xué)研究基礎(chǔ)探討內(nèi)眥贅皮形成原因，并采用重瞼入路矯正內(nèi)眥贅皮，以避免內(nèi)眥部瘢痕并發(fā)癥的產(chǎn)生，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

1材料和方法

1.1解剖材料：經(jīng)10%福爾馬林浸泡處理的漢族成人尸顱9例。男性6 例，女性3 例，其中有內(nèi)眥贅皮的標(biāo)本5例，男性3例，女性2例。標(biāo)本面部外形正常，無先天及后天畸形。

1.2解剖方法

1.2.1 解剖觀察：內(nèi)眥韌帶的分支、走行和各分支起止點(diǎn)。

1.2.2 組織學(xué)觀察：上述解剖觀察后有內(nèi)眥贅皮的內(nèi)眥韌帶前支至皮膚標(biāo)本4側(cè)。標(biāo)本脫水后做冰凍切片，4例內(nèi)眥韌帶標(biāo)本均采取與韌帶長軸平行連續(xù)切片，厚度5μm ，采用V.G染色(苦味酸酸性復(fù)紅法，鏡下膠原纖維為紅色，肌纖維為黃色，彈力纖維不著色)，光鏡下觀察韌帶三個(gè)分支的纖維成分，韌帶與皮膚的解剖關(guān)系。

1.3 臨床資料：臨床患者42例，女性30例，男性12例，年齡18～53歲。其中輕中度內(nèi)眥贅皮35例，重度內(nèi)眥贅皮7例。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1術(shù)前設(shè)計(jì)：患者平臥位，囑其睜眼閉眼，根據(jù)患者瞼形特征，用亞甲藍(lán)標(biāo)記內(nèi)中外三點(diǎn)，確定重瞼切口。

1.4.2手術(shù)操作：患者取平臥位，2%利多卡因局部浸潤麻醉，11號(hào)尖刀片沿標(biāo)記線切開皮膚全層，沿切口經(jīng)皮下向內(nèi)眥分離皮膚和皮下組織，充分分離內(nèi)眥部皮膚和皮下，打斷內(nèi)眥韌帶與皮膚間的纖維連接，暴露內(nèi)眥部眼輪匝肌。沿切口平滑剪除一條眼輪匝肌至內(nèi)眥，剪除內(nèi)眥部錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌，并對(duì)內(nèi)眥韌帶前支做折疊處理，充分止血后間斷縫合切口皮膚。切口當(dāng)日用紗布覆蓋并輕微加壓，術(shù)后7日拆線。

2結(jié)果

2.1 內(nèi)眥韌帶分支及走行：本組標(biāo)本9例共18側(cè)，均可以觀察到內(nèi)眥韌帶分3 支，3支共同起自瞼板內(nèi)側(cè)，向內(nèi)側(cè)走形，其層次由淺至深分別為皮膚、內(nèi)眥韌帶前支、內(nèi)眥韌帶上支、淚囊及內(nèi)眥韌帶后支（圖1）。內(nèi)眥韌帶前支與覆蓋其上的皮膚之間有明顯纖維連接，上支深面、后支與淚囊表面筋膜貼合密切。

2.2 內(nèi)眥韌帶與其周圍部解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系：內(nèi)眥韌帶周圍的解剖結(jié)構(gòu)主要有眼輪匝肌、皺眉肌、降眉肌、滑車上動(dòng)脈及神經(jīng)、鼻背動(dòng)脈、瞼內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、內(nèi)眥動(dòng)靜脈、淚囊。眼輪匝肌主要起自于內(nèi)眥韌帶前支上下緣、深面及下眶緣，在有內(nèi)眥贅皮的樣本中可以觀察到眼輪匝肌的纖維有跨越內(nèi)眥韌帶的現(xiàn)象（圖2）。

2.3 組織學(xué)觀察：通過V.G染色，我們可以看到內(nèi)眥韌帶前支是致密的膠原纖維構(gòu)成，其與皮膚之間有明顯的、疏松的纖維連接（圖3）。眼輪匝肌在內(nèi)眥韌帶上可能發(fā)出纖維跨越內(nèi)眥韌帶前支并參與內(nèi)眥贅皮的形成。

2.4 手術(shù)結(jié)果：本組共矯正內(nèi)眥贅皮42例，術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，35例輕中度患者中34例于拆線當(dāng)日即得到明顯改善，隨訪1個(gè)月后33例患者對(duì)手術(shù)效果滿意，隨訪3個(gè)月后31例患者對(duì)手術(shù)效果滿意，1例隨訪丟失，1例反應(yīng)內(nèi)眥贅皮再次出現(xiàn)，滿意度約89%; 重度患者7例，拆線當(dāng)日5例得到較大改善，2例改善不明顯，隨訪3個(gè)月后4例患者對(duì)手術(shù)效果仍滿意，滿意度約60%，所有隨訪病例術(shù)后均無明顯瘢痕（圖4～5）。

3討論

3.1 關(guān)于內(nèi)眥贅皮的形成原因，許多學(xué)者都進(jìn)行過相關(guān)研究，現(xiàn)仍存在較多爭(zhēng)議。有國內(nèi)學(xué)者[2-4]認(rèn)為內(nèi)眥贅皮的形成是因?yàn)檠圯喸鸭∩顪\頭肌纖維在內(nèi)眥韌帶起始處交錯(cuò)錯(cuò)位引起；王合珍等[5]研究認(rèn)為內(nèi)眥贅皮是由于上下瞼眼輪匝肌少部分環(huán)形肌纖維于內(nèi)眥韌帶前上、下及外方交叉形成。另有國外學(xué)者Lee等[6]從胚胎發(fā)育方面討論內(nèi)眥贅皮形成原因，認(rèn)為在胚胎發(fā)育的過程中，眼睛內(nèi)收的速度快于眼輪匝肌，而對(duì)內(nèi)眥角的眼輪匝肌形成推擠，形成皺褶。

3.2 我們對(duì)9具尸頭內(nèi)眥部的解剖及組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，在有內(nèi)眥贅皮的樣本中，可以觀察到眼輪匝肌的纖維有跨越內(nèi)眥韌帶的現(xiàn)象，眼輪匝肌在內(nèi)眥韌帶上可能發(fā)出纖維，跨越內(nèi)眥韌帶前支并參與內(nèi)眥贅皮的形成，這與內(nèi)眥贅皮的形成是因?yàn)檠圯喸鸭∩顪\頭肌纖維在內(nèi)眥韌帶起始處交錯(cuò)錯(cuò)位引起的觀點(diǎn)基本相符。另外，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥韌帶前支與覆蓋其上的皮膚之間有明顯纖維連接，組織學(xué)觀察內(nèi)眥韌帶前支是致密的膠原纖維構(gòu)成，其與皮膚之間有明顯的、疏松的纖維連接，我們推測(cè)這與內(nèi)眥贅皮的形成有關(guān)，此連接阻止了內(nèi)眥部較薄的皮膚向鼻根部較厚的皮膚的收縮，從而形成內(nèi)眥部皮膚垂直方向上相對(duì)過少而水平方向上相對(duì)過多。依據(jù)我們解剖學(xué)研究的結(jié)果我們認(rèn)為矯正內(nèi)眥贅皮的關(guān)鍵是去除其形成的解剖原因，即打斷內(nèi)眥韌帶前支與皮膚間的纖維連接、去除錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌、松解內(nèi)眥部的皮膚張力，這也是我們?cè)O(shè)計(jì)此手術(shù)方案的基礎(chǔ)。

3.3 臨床上矯正內(nèi)眥贅皮的方法較多，如“Z”成形術(shù)、Speath法、“V-Y”成形術(shù)、墨氏法等，其設(shè)計(jì)理念和指導(dǎo)思想是通過皮瓣法調(diào)整內(nèi)眥部皮膚形態(tài)，但因?yàn)?內(nèi)眥部獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，單純通過皮瓣調(diào)整矯正內(nèi)眥贅皮，很難有效緩解內(nèi)眥部皮膚張力，且手術(shù)操作復(fù)雜，皮瓣過小、過多，易造成皮瓣部分壞死，術(shù)后瘢痕明顯，復(fù)發(fā)率較高[7-8]。現(xiàn)階段手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)，較多是為了降低術(shù)后瘢痕的發(fā)生而作的調(diào)整[9-13]。內(nèi)眥贅皮按其遮蓋淚阜的程度分為輕度、中度和重度，對(duì)于輕中度的內(nèi)眥贅皮患者來說，內(nèi)眥部的手術(shù)切口及術(shù)后瘢痕是否是必須和必要的？任何切口的愈合過程均為瘢痕愈合，因而避免在內(nèi)眥部作皮膚切口或者將切口置于隱蔽位置則是手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)方向。我們?cè)O(shè)計(jì)通過重瞼線做切口矯正內(nèi)眥贅皮正是基于上述原因并結(jié)合以下幾點(diǎn)做出的考慮：①內(nèi)眥贅皮在單瞼人群的出現(xiàn)率極高，很多求美者在尋求重瞼的同時(shí)要求對(duì)內(nèi)眥贅皮進(jìn)行矯正；②重瞼線切口在睜眼時(shí)切口藏于重瞼皺褶中，術(shù)后瘢痕不明顯；③重瞼切口距內(nèi)眥部較近，完全能滿足內(nèi)眥部手術(shù)需要。

3.4 在本組臨床資料中，輕中度內(nèi)眥贅皮患者術(shù)后隨訪1個(gè)月，33例患者對(duì)手術(shù)效果滿意，隨訪3個(gè)月后31例患者對(duì)手術(shù)效果滿意，1例隨訪丟失，1例內(nèi)眥贅皮再次出現(xiàn)。我們認(rèn)為通過這種手術(shù)方式，可以從解剖結(jié)構(gòu)上有效去除產(chǎn)生內(nèi)眥贅皮的原因，對(duì)內(nèi)眥部的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位，對(duì)于輕中度患者效果滿意。而對(duì)于手術(shù)效果欠佳的病例，我們觀察患者內(nèi)眥部皮膚松弛，其縱向及橫向張力均較小，產(chǎn)生內(nèi)眥贅皮的原因系重力下絕對(duì)過多的皮膚松弛導(dǎo)致。這一比例在重度內(nèi)眥贅皮病例組中出現(xiàn)比例較輕度內(nèi)眥贅皮病例組明顯增多，說明重度內(nèi)眥贅皮存在皮膚的真性增多，單純調(diào)整皮膚張力不能解決皮膚增多的問題，因此我們的手術(shù)方式不適宜于此類患者。

國外學(xué)者Lee等[6]和 Yen等[11]同樣采用重瞼切口矯正內(nèi)眥贅皮，以避免內(nèi)眥瘢痕的產(chǎn)生，獲得較好的術(shù)后效果。我們結(jié)合前期解剖學(xué)研究的結(jié)果，采取重瞼入路，充分分離內(nèi)眥部皮膚，打斷內(nèi)眥韌帶與皮膚間的纖維連接，剪除錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌，矯正內(nèi)眥贅皮，避免內(nèi)眥部瘢痕的產(chǎn)生，此術(shù)式是輕中度內(nèi)眥贅皮患者較好的選擇。

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[收稿日期]2010-10-21 [修回日期]2011-01-18

編輯/張惠娟