下頜埋伏阻生智齒引起下頜及頭面部神經痛的臨床分析

[摘要]目的：探討低位埋伏阻生智齒引起下頜及相應面側部疼痛的原因。方法：根據臨床病例，并檢索以往文獻，對低位埋伏阻生智齒引起下頜及相應面側部疼痛這一現象進行臨床病因分析。結果：低位埋伏阻生智齒局部壓迫下齒槽神經血管束，可能是引起下頜及相應面側部疼痛的原因。結論：當下頜及相應面側部不明原因疼痛時，應考慮有無低位埋伏阻生智齒的存在。

[關鍵詞]阻生齒；壓迫；神經痛

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）03-0472-03

Clinical research of low embedding impacted mandibular third molars aroused the mandible and craniofacial organs neuralgia

CHEN Zhi-fang

(Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Hefei Stomatological Hospital，Clinical School of Anhui Medical University，Hefei 230001，Anhui，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the reasons of low embedding impacted mandibular third molars aroused the mandible and ipsilateral craniofacial organs neuralgia. Methods According to clinical cases and reviewed previous literatures， to study the reasons of the low embedding impacted mandibular third molars aroused the mandible and craniofacial organs neuralgia. ResultsLow embedding impacted mandibular third molars compression the inferior alveolar nerve may cause the mandible and craniofacial organs neuralgia.ConclusionFor the reasons unknow mandible and ipsilateral craniofacial organs neuralgia should examine low embedding impacted mandibular third molars.

Key words:impacted teeth;compression;neuralgia

偏側頭面部持續性或反復發作的疼痛，有時類似牙髓炎痛或三叉神經痛，但又難以發現確切的病因，有時被診斷為神經血管性頭痛或偏頭痛，常規治療卻往往效果不明顯或根本無效。這類患者常在伴有患側下頜區癥狀，進行口腔檢查或攝牙片時，發現有低位埋伏阻生智齒存在，經拔除阻生智齒后相應的疼痛逐漸消失。本文結合臨床，并著重對1981～2009年中文期刊中，低位埋伏阻生智齒引起下頜及相應面側部疼痛的文獻進行分析。

1資料和方法

1.1 臨床資料：首先以（“阻生牙”或“阻生齒”）并（“疼痛”或“偏頭痛”）為關鍵詞，分別檢31日期間，在國內醫學專業期刊上公開發表的文獻。所得文獻明確描述了下頜阻生智齒引索“中國學術期刊網絡出版總庫”和“萬方數據庫”，自1981年1月1日～2009年12月起疼痛或偏頭痛，非炎癥、牙髓炎或牙根吸收等引起的牙源性疼痛。

2003年7月～2010年7月，在我院口腔外科經筆者治的患者5例，（男性2例，女性3例），年齡38～79歲，平均46歲。疼痛情況：發病時間最長1年半，最短2月，4例患者曾擬診為偏頭痛、神經血管性頭痛或三叉神經痛，經過1個月～1年的藥物治療，無明顯效果，1例患者因疼痛拔牙后癥狀無緩解，疼痛加重后就診我科。臨床表現：所有患者無神經系統癥狀，面部相應于下齒槽神經分布部位，反復發作的陣發性疼痛或持續性疼痛，進行性加重，痛如針刺樣或鈍痛，每次持續時間數分鐘至數小時不等，晝夜痛，與進食和冷熱刺激無明顯關系，無明顯扳擊點，或同時伴有同側耳周、上頜后區、顳部和頭頂搏動性疼痛。臨床檢查：患側上下頜無齲齒、牙髓炎、根尖周炎及牙周病變。X線片顯示該側有低位埋伏阻生齒，單根或融合根，3例水平阻生，2例近中傾斜阻生，5例根尖與下頜神經管緊密接觸或部分突入。

2典型病例

2.1病例1：某女，47歲。2004年4月23日，右側下頜后區進行性持續疼痛半年余，伴相應頭面側部搏動性疼痛，無自發性牙痛、冷熱刺激痛。曾到多家醫院就診，擬診為偏頭痛、神經血管性頭痛，給予相應治療無效，口服芬必得等止痛藥物僅暫時性緩解。口腔檢查：面型對稱，張口度張口型正常，中性牙合，牙列齊，智齒全缺如，齲（-），叩（-），冷（-），熱（-），頜面觸壓無誘發疼。X線全景片顯示右側智齒低位埋伏、近中傾斜阻生，融合根，根尖與下頜神經管緊密接觸；左側中位垂直阻生，根尖距下頜神經管約1mm。治療情況：常規右下頜神經阻滯麻醉下，拔除阻生齒。術中見牙根粗大，根尖部下頜神經管骨質部分缺損，神經血管束可見。治療效果：患者術后次日右側頭面部搏動性疼痛消失，1周內下頜后區持續性疼痛逐漸消退，術后隨訪6年再無疼痛發作。

2.2病例2：某男，50歲。2010年3月13日因左側下頜后區間歇性疼痛2月余院外就診，伴相應顳部搏動性疼痛。病歷記錄：左側下頜第二磨牙近遠隱裂，叩（±），冷（－），松（－），余牙齲（－）。懷疑隱裂牙痛在常規麻醉下拔除，挺拔法，術中順利。術后麻醉消退疼痛癥狀無好轉，夜間靠止痛藥短暫入睡。3天后復診按干槽癥局麻下行牙槽窩搔刮，填碘仿紗條仍無效，疼痛逐漸加重。4月1日來我院就診，攝全景片發現，左側下頜第三磨牙低位水平阻生，根尖部分突入下頜神經管約1～2 mm，根尖周無低密度影。建議拔除阻生齒。在常規局麻下切開牙齦，翻瓣去骨，渦輪鉆磨除部分牙冠后，挺出阻生齒。術后當日頭痛即逐漸消失，次日術區疼痛逐漸消退，術后隨訪3個月無疼痛發作。

3結果

兩數據庫共檢出文獻215篇，甄別符合要求的文獻僅14篇，其中個案病例報道11篇。14篇文獻中11篇報道患側頭面部三叉神經痛分布區間歇性或持續性疼痛，另3篇除頭面部疼痛外，分別報告有患側下前牙麻木、頸胸部放射痛和腦后區鈍痛，疼痛時間最長數十年，最短1周，多數病例報道患者曾擬診偏頭痛或三叉神經痛給予止痛治療無效，但阻生齒拔除后頭痛癥狀均消失。其中8篇文獻中智齒低位阻生10例，水平阻生2例，中位阻生1例；2篇文獻共24例智齒穿通下頜神經管的5例，與下頜中神經管接觸緊密的19例；9篇文獻共52例患者中男性33例，女性19例；10篇文獻中報道左側下頜智齒15例，右側下頜智齒35例。

我科治療的5例患者，在常規下頜神經阻滯麻醉下拔除阻生齒。術中見牙根粗壯，其中4例根尖部下頜神經管骨質缺損，神經血管束可見。術后次日或1周內患側疼痛逐漸消失，術后3個月～6年隨訪無疼痛發作，與文獻報道相似。

4討論

下頜完全骨埋伏阻生智齒可能引起某些不明原因性疼痛。Schelling[1]早在1910年報道下頜阻生智齒引起神經痛，該女性患者常在無任何誘因下出現左側面部神經痛，偶爾伴頸部腫脹，除簡單齲齒充填和智齒缺失外未見其他異常，當X線檢查發現下頜完全骨埋伏阻生智齒后被拔除，神經痛即消失，而且隨訪3年再沒出現上述癥狀。裘愉德[2]也在1959年的中華口腔科雜志上報道過下頜阻生智齒引起神經性頭痛。郭常青[3]，曹素敏[4]等報道，下頜低位阻生智齒引起下前牙區麻木不適，口服抗生素、補充微量元素及營養神經等治療，癥狀無改善，拔除阻生齒后下前牙區麻木癥狀消失。王紫英[5]報道1例低位埋伏阻生齒引起神經性頭痛。羅冠新[6]報道1例34歲的患者，10年來經常左側咽痛及偏頭痛，拔除左側低位阻生智齒后，疼痛癥狀消失。宋鴻雁等[7]報道23例下頜阻生智齒引起繼發性三叉神經樣痛，患者年齡45～61歲，病程最長2年，最短半月，23例均無急性炎癥，X線顯示根尖部骨質有不同程度疏松和/或陰影，其中4例牙根與下頜神經管相通。梁偉等[8]報道，61歲男性患者，反復頭痛21年，神經內科診斷頸椎骨質增生，給予卡馬西平治療無好轉，下頜骨全景顯示右下智齒為融合畸形埋伏阻生齒，根尖進入下頜管，局麻下撥除后患者頭痛癥狀消失。周曉娟[9]報道1例28歲女性患者，右側低位水平阻生智齒引起右側頭面部疼痛，向右側頸胸部放射，伴右上肢麻木，但胸部及頸椎攝片均正常，五官科會診亦未見異常，在局麻下拔除右側阻生智齒后第2天，上述癥狀即好轉，1周后癥狀完全消失。尹淑珍等[10]報道2例老年患者，均因左側面頰部陣發性疼痛伴同側頭痛，并向耳顳部放射痛，左下頜磨牙區粘膜光滑，無紅腫及壓痛，擬診為三叉神經痛，給予藥物治療無好轉，后阻生智齒萌出，癥狀自然消失。史丹等[11]總結了近10年21例此類患者，平均年齡64歲，發病時間最長13周，最短3周，表現為面部相應于下頜神經分布部位反復發作的陣發性劇烈疼痛，痛如刀割針刺樣，持續時間短暫，與進食無明顯關系，無明顯扳擊點，無夜間痛和冷熱刺激痛，X線片顯示有完全埋伏阻生齒，多為融合根，牙根均與下頜神經管緊鄰，16例疑有牙根侵入下頜神經管，拔除的阻生齒牙根粗長，多偏頰側，下頜神經管上面骨質不完整。

文獻報道下頜阻生智齒引起的疼痛和相關癥狀，排除了齲齒、牙髓炎或牙根吸收等引起的牙源性疼痛，類似三叉神經痛又有區別，這種疼痛可漸進性加重，疼痛在無誘因下可晝夜發作，有陣發性或持續性痛，有的經過神經內科治療、口服卡馬西平或拔除患側可疑似牙后疼痛無好轉，但是這類患者在X線檢查時發現，疼痛側均有完全低位埋伏阻生齒存在，牙根與下頜神經管接近或已進入神經管，在阻生智齒拔除后，疼痛和相關癥狀即消失方面均有一致性，由此提示可能是低位阻生智齒壓迫下頜神經誘發了疼痛和相關的神經癥狀，這一點在臨床上很容易被忽視。

頜骨內埋伏阻生齒引起的不典型疼痛容易誤診為牙髓炎、偏頭痛、神經血管性頭痛、三叉神經痛[12]。牙源性頭痛的患者常有明顯的牙痛癥狀，當臨床上表現為不典型牙髓炎樣痛時，檢查時無夜間或冷熱刺激痛。不以初發或無明顯牙痛癥狀的頭痛患者，臨床表現為發作性頭痛更重，其陣發性、放散性（同側顳部）疼痛的特點，與偏頭痛很相似，往往就診于神經內科醫師，但神經系統檢查都無陽性體征，疼痛治療也往往無效。沿三叉神經分布區域的放射性疼痛，如顳部，耳前，頜面部等，雖然類似三叉神經痛，但是臨床檢查卻找不到扳機點，而且疼痛持續時間較長，有時有夜間痛等可與之區別。

頜骨內埋伏阻生齒壓迫下頜神經引起的神經痛比較少見，其頭痛性質亦不典型，當臨床遇到頭痛患者，特別是神經內科長期治療無效，X線檢查發現有埋伏阻生齒時，應考慮阻生齒壓迫引起牙源性頭痛的可能性，必要時拔除阻生齒[13]。

[參考文獻]

[1]Schelling C.Neuralgia due to impacted lower wisdom teeth， in which skiagrams helped the diagnosis[J]. Proc R Soc Med，1910，3(Odontol Sect):114-115.

[2]裘愉德.下領第三磨牙阻生引起神經性頭痛[J].中華口腔科雜志，1959，7(1)：6.

[3]郭常青.下領阻生智齒引起前牙麻木不適例報告[J].口腔醫學雜志，2002，22(2)：74.

[4]曹素敏.下頜阻生智齒引起前牙麻木不適1例[J].現代中西醫結合雜志，2004，13(13)：1694.

[5]王紫英.低位埋伏阻生牙引起神經性頭痛一例[J].第四軍醫大學學報，1986，7(3)：254.

[6]羅冠新.埋伏阻生智齒引起咽痛偏頭痛十年1例[J].口腔醫學縱橫雜志，1997，13(1)：54.

[7]宋鴻雁，張月蘭.下頜阻生齒引起繼發性三叉神經痛23例分析[J].河南實用神經疾病雜志，2000，3(6)：27.

[8]梁 偉，謝桂成，延 飛.下領第三磨牙畸形埋伏阻生并發頭痛1例報告[J].1988，2(3)：144.

[9]周曉娟.阻生齒引起頭面部及上肢麻木1例報告[J].口腔醫學，2000，20(4)：187.

[10]尹淑珍，劉翠段.阻生齒誤診三叉神經痛2例[J].菏澤醫專學報，1993，5(2)：78.

[11]史 丹，王衛平，田鴻旭，等. 中老年人下頜埋伏牙誘發局部神經疼痛臨床分析[J].北京口腔醫學，2009，17(6)：332.

[12]Quail G.A typical facial pain-a diagnostic challenge[J].Aust Fam Physician，2005，34(8)：641-645.

[13]Mishra YC.Entrapment of the neurovascular bundle by the roots of an impacted mandibular third molar--A case report[J].Br J Oral Maxillofac Surg，1987，25(3):261-264.

[收稿日期]2011-01-10 [修回日期]2010-02-18

編輯/何志斌