陰囊前動脈軸型皮瓣修復陰莖皮膚缺損的應用體會

包皮環切術是外科門診最常見的手術之一，也仍然有不少并發癥，例如血腫、血清腫，感染以及硬結形成等[1-3]。環切術后發生陰莖皮膚壞死的幾率雖然不高，但是一旦發生，就會對患者的生理功能以及心理上造成很大影響。可供醫生選擇的修復陰莖皮膚缺損的手術方法有很多，包括皮片移植和陰囊雙蒂皮瓣法等。但是這兩種方法有其各自的缺點，皮片移植會發生術后攣縮，導致外觀不理想，并且由于皮膚彈性差，會影響到陰莖的勃起功能；而陰囊雙蒂皮瓣法雖然對術后勃起功能無明顯影響，但是由于手術創傷比較大，并且還需要二期手術斷蒂，也不能作為最佳的手術選擇方式。筆者利用陰囊前動脈為蒂的軸型皮瓣成功修復一例陰莖腹側皮膚大面積壞死的患者，術后取得了較好的效果，現介紹如下。

1資料介紹

某男，22歲，在外院行包皮環切術，術后3天出現陰莖腹側皮膚發黑變色，面積約5cm×4cm（非勃起狀態下），術后10天發黑部位皮膚全部壞死脫落（圖1）在勃起狀態下，壞死面積為6.5cm×5cm。

2手術方法

患者入院后先行抗感染、換藥處理。經過2周左右的換藥，創面無明顯感染表現，僅創面周圍有輕度水腫，創面面積縮小到4cm×2cm大小。

術前用多普勒血流探測儀確定陰囊前動脈的位置，然后用亞甲藍標示出走行方向。創面進行清創，刮除創面肉芽組織至纖維板，切除創周的水腫及瘢痕組織至正常有彈性皮膚處。根據皮膚缺損面積設計皮瓣，大小約6cm×2cm。切開陰囊皮膚、皮下組織，至肉膜下層，沿此層次掀起皮瓣[9-10]，特別注意的是，肉膜要進行處理，因為肉膜隨溫度變化很大，會影響陰莖功能，術中要注意保護血管。靠近蒂部時可適當分離的厚些，以確保皮瓣的血供。皮瓣的蒂設計在位于陰莖根部外下方約1cm處（圖2）。掀起皮瓣后，觀察其末端血運較好，在無張力狀態下將皮瓣轉移至受區，再次觀察其血運情況，確定無障礙后，皮下可吸收縫線固定，然后使用可吸收縫線間斷縫合皮膚。

3結果

術后3天更換敷料，見皮瓣成活良好，僅皮瓣末端少許表皮液化（圖3）。更換數次輔料后，創面完全閉合。患者對術后的外觀及功能滿意。出院1月后電話隨訪，患者訴勃起功能良好，勃起時陰莖頭稍向健側傾斜。考慮為皮瓣蒂部對陰莖根的擠壓所致。經過一段時間以后，應該能夠恢復正常，這有待于繼續隨訪來得出最后的結論。

4討論

包皮環切術后并發陰莖皮膚壞死不常見，本例患者發生皮膚壞死的原因考慮與術者在局部麻醉時在局麻藥中添加了腎上腺素（濃度不詳）有關。據麻醉學關相書籍記載，肢體末端手術注射局麻藥物時，禁止添加腎上腺素，腎上腺素強烈的收縮血管的作用加上術后的加壓包扎，使局部組織因缺血、缺氧發生壞死的幾率明顯增加。

陰囊皮瓣是會陰部畸形、缺損修復最常選用的供區之一[5-6]。關于陰囊的血供，有學者通過研究，提出“陰囊皮膚多源性血供系統”的概念[1]。陰囊的主要供血血管及分布如下：①陰囊前動脈：來自陰部外淺動脈，此動脈又分為內外側支，外側支相對細小，分布于陰囊外上方；內側支于陰莖根部外側發出，在陰莖肉膜內走行，分布于陰囊前內側皮膚，在陰囊中縫附近，與對側陰囊前動脈內側支、陰囊中隔動脈終末支血管之間存在血管吻合，有同名動脈與之伴行[1]；②陰囊外側動脈:來自閉孔動脈前皮支；③陰囊后動脈:是陰囊內動脈終末支血管之一，在陰囊后極處分為內、外側支。陰囊內側支即陰囊中隔動脈，主要分布于陰囊中隔及兩側皮膚[1]。

陰囊的皮膚有較大的伸展性，并且血運豐富。利用它修復陰莖皮膚缺損時，既能完全修復創面，又因其較好的彈性，可以保證不會對陰莖的勃起造成影響。由于陰囊皮膚松弛，可以有足夠的皮源來修復陰莖皮膚缺損，有報導顯示，在陰囊上切取大小約10cm×5cm大小的皮瓣后仍然可以直接拉攏縫合皮膚閉合創[4]，并且能保證陰囊皮膚不致過緊而影響到睪丸。

遠位皮瓣轉移修復陰莖皮膚缺損的病例也見有報導[7-8]。對于部分皮膚缺損的病例，它有其使用的局限性，例如皮源的色澤不同、彈性較差、手術過程復雜、供區需植皮、術后外觀難看等等，限制了遠位皮瓣的廣泛應用。

由于陰囊前動脈皮瓣屬于軸型皮瓣，它的優點在于不受皮瓣大小的限制，血供可以得到充分保障；其次，陰囊皮膚良好的彈性，可以提供大量的皮膚，最大可以修復陰莖一半面積的皮膚缺損[4]；最后，術后患者陰莖的正常勃起功能不受影響，外觀可取得良好的效果，供區無明顯的瘢痕遺留。以上這些優點，決定了陰囊前動脈軸型皮瓣能夠廣泛應用于陰莖及其會陰其他部位的皮膚缺損。

[參考文獻]

[1]劉元波，李森愷，李養群，楊明勇，等.陰囊皮膚多源性血供系統應用解剖學研究[J].中華整形外科雜志，2001，17(1):51-53.

[2]伍伯聰.包皮環切術的并發癥[J].國外醫學·外科學分冊，1994，4(1):15-17.

[3]黃后寶，薛君，姜書偉.陰莖包皮環切術適應證并發癥的再探討[J].中國初級衛生保健，2008，4(1):65-68.

[4]Tonguc Isken，Murat Onyedi，Cenk Sen，Hakki Izmirli，et al. A Novel Application for Repair of Skin Defects of the Penis: Anterior Scrotal Artery Flap[J].Plast Reconstr Surg，2009，124(1):180e-182e.

[5]Black PC， Friedrich JB， Engrav LH， et al. Meshed unexpanded Split-thickness skin grafting for reconstruction of penile skin loss[J].J Urol，2004，172:976-979.

[6]Gillett MD，Rathbun SR，Husmann DA，et al.Split-thickness skin graft for the management of concealed penis[J].J Urol，2005，173:579-582.

[7]Ferreira PC，Reis JC，Amarante JM，et al. Fournier's gangrene: A review of 43 reconstructive cases[J].Plast Reconstr Surg，2007，119:175-184.

[8]Sen C，Ozgenel Y，Ozcan M. A single tensor fasciae latae musculocutaneous and fascia flap for composite reconstruction of urogenital and groin defect[J].Br J Plast Surg，2005，58:724-727.

[9]Tiwari VK，Kumar P，Sharma RK.The donor musculocutaneous flap[J].Br J Plastic Surg，1991，44:33-35.

[10]Alendez Fernadez MA，Hollan C，Fank DH，et al，The scrotal musculocutaneous flap[J].Plastic Reconstr Surg，1986，78:676-678.

[收稿日期]2010-07-10 [修回日期]2011-01-20

編輯/張惠娟