改良小切口真皮深層修剪法腋臭根治術

[摘要]目的：探討改良小切口真皮深層修剪法腋臭根治術的臨床效果。方法：對2008年5月至2009年10月收治的112例腋臭患者采用改良小切口真皮深層修剪法腋臭根治術，觀察臨床效果。結果：87例患者隨訪6個月～1年，無異味殘留，腋下無明顯瘢痕，效果滿意。結論：改良小切口真皮深層修剪法腋臭根治術臨床應用效果良好，操作簡單，并發癥少，不遺留明顯瘢痕，是一種理想的腋臭手術方式。

[關鍵詞]腋臭；小切口；臨床效果

[中圖分類號]R758.74[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-0363-03

Modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resection

ZHANG Chen-wei1，LIU Fei， LIANG Guo-en，LIANG zhi

(1.Department of Plastic Surgery，Guangdong Medical College，Affiliated Nanshan Hospital，Shenzhen Sixth People' s Hospital，Shenzhen 518052，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate clinical efficiency of modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resection.MethodsTo observe clinical efficiency of 112axillary osmidrosis patients underwent modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resection from May 2008 to Oct 2009.Results87 of these patients underwent follow-up ranging from 6 to 12 months.Most of these patients were satisfied with the outcome.ConclusionThe clinical efficiency of modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resection is effective and simple to operate. It is an ideal axillary osmidrosis surgery without evident scars.

Key words:axillary osmidrosis; small-cut; clinical efficiency

腋臭是由于腋部大汗腺過度分泌，其分泌物經皮面附存細菌作用，產生不飽和脂肪酸所致[1]。腋臭根治術是整形外科門診常見的手術。腋臭在我國的發病率高達6.41% [2]。筆者在前期順皮紋小切口翻開皮瓣直視下修剪法的基礎上，改進手術方法，自2008年5月～2009年10月采用小切口真皮深層分層次連續修剪法治療腋臭112例，獲得了很好的效果。

1臨床資料

本組共112例，224側腋臭，男性16例，女性96例，年齡16～40歲，平均年齡28歲，其中有49例曾有外涂藥物史，有9例曾做過手術治療，有17例曾做過激光治療，效果均不佳，異味殘留。術前作血常規、出凝血及心電圖檢查，排除腋下術區感染灶，女性避開月經期，做過激光治療者，2月后再行手術治療；涂藥物者，完全停止用藥1周后再行手術治療。

2手術方法

2.1術區范圍及切口線標記：術前剃除雙側腋毛，于雙側腋毛分布范圍外1.5cm處標記待修剪范圍（見圖1），于中央處順皮紋標記1.5～3.0cm的切口線，切口長度依據待修剪范圍的大小而相應變化。

2.2麻醉方法：采用局部腫脹麻醉，2%利多卡因10ml＋0.75%布比卡因5ml＋0.1%腎上腺素0.5ml＋0.9%生理鹽水250ml，于每側腋下皮下淺筋膜淺層注射，直至達標記線外1.0cm處，使術區均勻腫脹。

2.3手術方法：麻醉滿意后，用11號刀片沿切口線切開，組織剪沿淺筋膜淺層銳性分離待修剪皮瓣，直至達標記線處，用2只蚊式鉗夾住切口處真皮深層，左手拇指與示指近端夾住蚊式鉗將皮瓣提起，用中指與環指端指腹頂住皮瓣，用組織剪于切口邊緣處找準修剪層次，沿真皮深層作連續修剪，不將皮瓣翻起，非直視下分層次剪除部分真皮深層組織，直接憑左手中、環指頂起與右手修剪的感覺修剪，將修剪后可以產生異味的真皮深層及皮下少許脂肪組織整塊取出，查看白色真皮面是否連續完整（圖2），再適當修剪殘余毛囊，直至真皮面光整，皮膚表面無殘余毛根，以達到完全去毛。生理鹽水沖洗干凈毛根及碎皮下組織，雙極電凝止除活躍出血點，用3-0絲線縫于修剪范圍標記線外1.0cm處，留長線打包堆，用6-0無損傷縫線間斷縫合切口，用兩塊紗塊卷起，沿皮瓣遠端向切口處滾擠，去除皮下積液及空氣，油紗覆蓋術區，打包堆加壓包扎，棉墊覆蓋，外用普通繃帶及細紋彈力繃帶“8”字加壓包扎，術后7天拆包堆（圖3），9天拆線。

3結果

本組病例異味及腋毛根除徹底，87例隨訪6個月～1年，無異味殘留，5例瘢痕較明顯，大多為并發癥病例，其他病例瘢痕隱蔽無明顯增生。207側(105例)無并發癥愈合。9側切口處延遲愈合，表現為術后9天拆線時切口呈不同程度的裂開。5側局部皮片發生壞死，其中表皮層壞死4側，表現為起水皰，或表皮部分剝脫，基底紅潤；真皮層壞死1側，表現為表皮溶解，基底稍蒼白，通過換藥，壞死部分真皮逐漸溶解，上皮逐漸爬行生長。3側皮下血腫形成，表現為術區隆起，用注射器可以抽出少許陳舊性血性液體。所有并發癥病例均通過換藥治療而愈合。愈合后3個月內術區皮膚顏色加深，質地稍硬，7例較明顯，6個月后皮膚顏色、柔軟度基本恢復正常，術區無毛發生長。

4討論

4.1 腋臭根治一直是整形外科熱門的課題。有人認為手術切除腋窩大汗腺可能是目前唯一的根治方法[3]。Yoo 等[4]的研究證實了腋臭的發生在于腋區大汗腺的異常：數量多， 體積大， 分泌旺盛。手術的主要目的是清除大汗腺，而腋部大汗腺多數于皮下的脂肪淺層。腋臭患者的腋下大汗腺位于表皮下1.7～3.7mm；正常人位于表皮下1.0～1.7mm[5]，只有徹底清除大汗腺才能根除腋臭。從皮膚及皮下組織梭形大切術、大“S”及“Z”形修剪術，到小切口掻刮術、負壓抽吸術，再到原位皮片修剪回植術，現在普遍流行效果較好的順皮紋小切口修剪法根治術，以及各種激光、冷凍、微波等非手術治療，加上各種方法的不斷改良，治療方法可謂層出不窮。由于一些方法的缺點，已逐漸被淘汰。如：大切術后瘢痕明顯，不僅影響美觀，而且會影響肩關節活動，致上抬等活動受限；掻刮術、負壓抽吸術異味殘留者亦較多，毛發殘留多，發生血腫后皮片壞死面積較大者，術后瘢痕明顯。非手術療法根本無法根治，再次手術者較多。順皮紋小切口直視下毛囊、大汗腺修剪法是目前最流行的方法，效果較好，瘢痕不明顯，根治徹底，但在前期中筆者發現其并發癥也不少見，如：切口延遲愈合、局部皮片壞死和皮下血腫。筆者分析其中原因，切口延遲愈合、局部皮片壞死易發生于較肥胖者和腋毛分布面積較大者及術后雙肩關節未嚴格制動者，亦與皮片翻開修剪，粗暴過分牽拉導致組織損傷過重有關；皮下血腫易發生于手術過程創面基底滲血相對較多者，與患者術后過多過早活動有關，術中止血不徹底所致亦不除外。筆者根據大汗腺及毛囊分布于真皮層與皮下淺筋膜層的解剖層次出發[6]，在總結經驗的基礎上，探索出從切口處沿真皮深層分層次連續修剪的方法，明顯減少了手術并發癥，在本組病例所出現的并發癥，也都與筆者以上分析的原因相關，尤其發生較大血腫的1病例，有明確的術后第3天上抬上肢取物過程，取物后腋下當即有劇烈疼痛史。

4.2 本手術方法的注意事項：①根據乳頭狀大汗腺分布可超出腋毛邊緣2.0～3.0cm[7]解剖特點和筆者以往的經驗，筆者認為作標記修剪范圍超出腋毛范圍外1.5cm處（如圖1），術后均能達到根治要求，年齡小于18歲者，適當擴大到2.0cm；②腫脹麻醉時層次要正確，一定要注射在皮下淺筋膜淺層，麻醉效果好且出血少，有利于分離操作；③合理設計切口的長度及位置，不一定在術區中央，可上下稍作偏移，切口長度為2.0cm左右，熟練者1cm即能完成操作；采用本法無需設計過多的切口，因為在前期手術中，筆者發現采用雙切口時，切口中間的皮片壞死較常見；④從切口處找準修剪層次，沿著該層次連續修剪，要有一定操作經驗者操作，熟練者憑左手指端頂住的感覺以及右手用剪刀剪時的感覺，就可以完成操作，這樣連續修剪避免了皮瓣運端翻開直視下修剪，致使近端過份牽拉損傷；⑤修剪完畢后，將分離的真皮深層及皮下組織完整取出后，觀察修剪是否連續完整，完整的修剪可以看到皮下組織上連續的白色真皮組織（如圖2）；筆者在術中觀察到腋下毛囊基本上是順皮紋生長的，取出組織塊后，結合皮膚面毛根脫落情況，修剪殘余毛囊，使術區達到完全去毛的效果；對于保留真皮下血管網這種說法[8-10]，筆者認為在實際操作中難以做到，因為實際中毛囊及大汗腺位置深淺不一，無法做到真正保護這一層次；雖然按皮瓣定義來講修剪范圍應稱超薄皮瓣，但筆者認為術區中央應該是皮片原位移植，因為修剪后這部分皮片能真正從周邊皮片得到的血供會很少；⑥修剪完畢后，徹底沖洗干凈皮下組織及真皮組織碎片及毛根，止除活躍出血點。止血徹底很重要；根據患者滲血情況，如滲血相對較多時，可在站立和仰臥位低位處開1～2個小引流孔；無明顯滲血時，不開引流孔；⑦縫合切口時，中間可以適當密一些，避免打包時局部切口裂縫，影響切口愈合，兩端可間隔大些，有利于引流；⑧打包堆時要注意適當的壓力，壓力勿過大引起過分牽拉及牽拉痛，甚至造成中央局部皮片壞死；壓力過小則達不到要求，筆者發現皮片壞死較多發生于切口下方，考慮主要是由于雙下肢下垂后，此處壓力不足所致，所以打包堆時應將此處適當增加壓力；⑨術后雙肩關節嚴格制動，術后7天拆包堆，發現有并發癥時，及時處理，常規換藥都能愈合。術后第9天切口拆線（如圖3）。真皮層若發生壞死愈合時間較長，愈合后需及時防治瘢痕。

4.3 本手術方法的優點：①麻醉效果好，術中出血少；②修剪解剖層次清晰，大汗腺及毛囊清除徹底，術后無異味殘留，術區無毛發生長，這是本手術最突出的優點。能徹底根除異味，是幾乎所有患者共同的期盼；術區無毛發殘留生長，外觀美觀，達到去味與脫毛兩重效果，深受女士喜愛；③切口處皮片受牽拉少，對皮瓣創傷小，切口愈合好，愈合效果明顯較以往翻開皮瓣直視下修剪法好，并發癥明顯減少；④術后瘢痕增生少；⑤手術簡單，只要有一定操作經驗的整形外科醫師，擁有較強的愛惜組織保護組織的意識，就能完成操作。

總之，手術是目前唯一能根治腋臭的方法，筆者在不斷改進中采用了小切口真皮深層分層次連續修剪法，這種方法有著其他手術方法無法比擬的優點，值得推廣。

[參考文獻]

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[收稿日期]2010-10-29 [修回日期]2011-02-25

編輯/張惠娟