手術(shù)切除聯(lián)合32P治療耳部瘢痕疙瘩的療效觀察

耳部是瘢痕疙瘩的好發(fā)部位之一，其原因包括穿耳孔，耳部外傷及燒傷，常伴有疼痛、瘙癢等自覺癥狀，不僅給患者帶來身體的不適，也嚴(yán)重影響了患者的容貌外觀，并造成了心理上的痛苦。多數(shù)患者求治心切，對術(shù)后美觀要求較高。我科自2004年2月～2010年9月對16例患者不同大小、形狀及和外耳不同位置關(guān)系的瘢痕疙瘩采用以手術(shù)切除為主，術(shù)后聯(lián)合32P貼敷及32P膠體注射的綜合治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組16例22耳，男4例，女12例。年齡18～51歲。病程1～7年，單側(cè)耳10例，雙側(cè)耳6例，瘢痕疙瘩最小0.4cm×0.5cm×0.5cm，最大5cm×3cm×2cm，病因穿耳孔所致11例，痤瘡2例，外傷3例。所有病例均依據(jù)瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[1]，

1.2 治療方法：手術(shù)遵循無張力縫合，局部無畸形，以及保持良好的耳部形態(tài)的原則。患者平臥，頭偏向一側(cè)，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因10ml加0.1%腎上腺素5滴，局部浸潤麻醉。沿正常皮膚與瘢痕疙瘩交界處切開，皮下分離瘢痕疙瘩組織并徹底切除纖維化的組織。根據(jù)耳廓解剖位置及瘢痕疙瘩大小，在瘢痕內(nèi)縱行設(shè)計(jì)梭形切口，估計(jì)切除后留有充足的皮膚而不會(huì)引起耳廓的變形。巨大瘢痕疙瘩則將中央部分完全切除，周圍部分則切除瘢痕疙瘩中間層，保留皮膚及少量瘢痕組織后直接拉攏縫合，或局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或推進(jìn)皮瓣修復(fù)。術(shù)后彈性繃帶加壓包扎，隔天換藥，觀察耳廓血運(yùn)情況，7天傷口拆線。

拆線后3天，傷口表面痂皮基本脫落，傷口對位平整，無滲出者行32P貼敷。參照盧倜章等[2]介紹的方法制作32P敷貼器，每療程給予1 000～1 500cGy連續(xù)敷貼10天為1療程，10天后視情況重復(fù)照射，一般治療2～4個(gè)療程。對于瘢痕疙瘩部分切除，殘留瘢痕厚度大于0.5cm的患者，32P膠體用生理鹽水或0.5%普魯卡因稀釋至3.7MBq/ml，局部浸潤注射至瘢痕稍顯蒼白，1月后視情況重復(fù)注射。

1.3 結(jié)果：療效評價(jià)參照蔡景龍[1]等制定的3級分類法，并結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行評價(jià)。治愈：雙側(cè)耳對稱，患耳外觀滿意，自覺癥狀消失，瘢痕完全軟化變平，觸之柔軟，無硬結(jié)，膚色正常，治愈12個(gè)月未見復(fù)發(fā)。顯效：患耳外觀基本滿意，自覺癥狀基本消失，瘢痕軟化60%～70%，變平，觸之硬度由原來的重度變?yōu)橹小⑤p度，略有色素沉著，隨訪12個(gè)月以上未見復(fù)發(fā)。無效，自覺癥狀和瘢痕外觀、質(zhì)地未見明顯改變，或治療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。

本組16例患者，隨訪2～3年，治愈12例，有效4例，無效者為零，總有效率100%。典型病例治療情況見圖1、2。

2討論

耳部瘢痕疙瘩大部分是由于女性佩戴耳環(huán)等飾物在耳部穿孔所致，常不斷增生擴(kuò)大，持續(xù)數(shù)年，甚至侵及外耳周圍以及顏面部，嚴(yán)重影響外觀。它的治療與胸、背等部位瘢痕疙瘩有所不同。胸、背等處可將瘢痕全部切除，而在耳部首先要考慮切除后的美觀問題，在不影響耳廓大小形狀的前提下將瘢痕盡量切除。手術(shù)方法的選擇及操作是減少瘢痕疙瘩切除后復(fù)發(fā)的重要因素[3]。筆者的原則是盡可能采用最簡單的術(shù)式，不增加附加切口，減少局部手術(shù)的創(chuàng)傷。對于瘢痕疙瘩較小的病例，采用將瘢痕疙瘩完全切除后直接拉攏縫合覆蓋創(chuàng)面。面對較大的瘢痕疙瘩完全切除后直接縫合，張力大且影響耳廓外形，采用瘢痕疙瘩中央部分完全切除，周圍部分則切除瘢痕疙瘩中間層，保留皮膚及少量瘢痕組織后直接拉攏縫合，而巨大的瘢痕疙瘩無法用以上方法者，則靈活采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，推進(jìn)皮瓣修復(fù)瘢痕疙瘩切除后的創(chuàng)面。

單純手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率達(dá)40%～100%[4]。而我們在拆線后根據(jù)具體情況聯(lián)合同位素32P貼敷和32P膠體注射的方法正好有效的解決了這一問題。成纖維細(xì)胞所產(chǎn)生的膠原纖維是構(gòu)成瘢痕的基礎(chǔ)，而瘢痕的攣縮又是靠肌成纖維細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)的。32P系純?chǔ)律渚€發(fā)射體，其物理半衰期為14.3天，可對病變組織進(jìn)行較長時(shí)間的照射，可抑制成纖維的增殖分化。進(jìn)而抑制瘢痕過度增生，另外可破壞瘢痕內(nèi)血管，使血管內(nèi)皮細(xì)胞萎縮，阻斷瘢痕內(nèi)血液供應(yīng)達(dá)到治療目的。32P發(fā)射的β射線射程最大可達(dá)8mm，但5mm處組織吸收僅為0.9%[2]。因此單純32P敷貼適用于面積較小，突出于表皮小于5mm的增生瘢痕，而對于那些考慮到耳廓的形狀，僅部分切除瘢痕疙瘩，殘留瘢痕厚度大于0.5mm的患者，我們采用32P膠體局部注射治療。放射治療的時(shí)間，我們認(rèn)為在拆線后3天傷口表面痂皮部分脫落后即可開始，但術(shù)后傷口愈合較差，繼發(fā)感染者可推遲在拆線后1周內(nèi)進(jìn)行。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蔡景龍，張宗學(xué).現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:104-172.

[2]盧倜章，秦明秀.放射性核素治療學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994:215-217.

[3]FroelichK，Staudenmier R，Kleinsasser N，et al.Therapy of auricular keloids: review of different treatment modalities and proposal for a therapeutic algorithm [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2007，264(12):1497-1508.

[4]王春虎，黃渭清.瘢痕疙瘩的治療進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17：610-613.

[收稿日期]2010-11-29 [修回日期]2011-03-04

編輯/張惠娟