負壓封閉引流技術治療爆炸傷致豬全層腹壁缺損的實驗研究

[摘要]目的：探討負壓封閉引流技術（Vacuum Sealing Drainage，VSD）對于爆炸傷導致的全層腹壁缺損后的療效。方法：20只健康家豬制作腹部爆炸傷開放模型隨機分為兩組。所有創面均在傷后6～8h內清創，實驗組將帶孔硅膠膜覆蓋于臟器表面后應用VSD敷料進行治療，壓力設定于-125mmHg，對照組將硅膠膜覆置于臟器表面，鹽水紗布覆蓋包扎，常規換藥，比較兩組修復前時間，換藥次數，創面及腹腔感染率。結果：實驗組修復前時間為(7.20±2.39)天，換藥次數為(2.20±0.79)次，創面及腹腔感染率為10%；對照組修復前時間為(10.30±2.11)天，換藥次數為(11.90±2.23)次，創面及腹腔感染率為70% 。兩組各項比較均有統計學意義（P<0.05）。結論：VSD治療對于爆炸傷導致的全層腹壁缺損能縮短治療時間，有效控制創面及腹腔感染，減少換藥次數。

[關鍵詞]封閉負壓引流;爆炸傷;腹壁缺損

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-0421-04

Research of treating blast injury wound-induced abdominal wall defects in pigs with vacuum sealing drainage

SHAO Jian-chuan1，2，HAN Yan1，WANG Hong-kun1，YI Cheng-gang1，XIA Wei1，GUO Shu-zhong1，SHI Jun-li1

(1.Institute of Plastic Surgery， Xijing Hospital， The Fourth Military Medical University， Xi'an 710032， Shaanxi，China); 2.Department of Burns and Plastic Surgery，The 175th Hospital of PLA，Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University，Zhangzhou 363000，Fujian，China)

ObjectiveTo explore the effects of vacuum sealing drainage(VSD) for blast injury wound-induced abdominal wall defects in pigs. MethodsTwenty small white domestic pigs models ofexlposive abdominal wounds were divided into two groups. All wounds were debrided within 6-8 hours of injury. Group A set the pressure at -125mmHg， VSD therapy was applied to the abdomen by placing a fenestrated silicone sheeting over the abdominal viscera. Group B treated with silicone sheeting，which was covered with a salinesoaked gauze dressing that was changed several times daily.Duration of treatment，days of preoperation，times of dressing，the ratio of soft tissue infection and intraabdominal infection were compared between two groups. ResultsIn VSD group， days of preoperation were (7.20±2．39)days，times of dressing were (2.20±0．79)，the ratio of soft tissue infection was 10%，intraabdominal infection was 10%.In non-VSD group， days of preoperation were (10.30±2．11)days，times of dressing were (11.90±2.23)， the ratio of soft tissue infection was 70% intraabdominal infection was 70%.There were significant differences in the preoperative days，dressing times，the ratio of soft tissue infection and intraabdominal infection between 2 groups(P<0.05). ConclusionIt is effective to apply VSD to management blast injury would-induced abdominal wall defects，which can shorten the preoperative days， cut down infection rate，decrease times of dressing.

Key words: VSD(Vacuum Sealing Drainage);blast injury;abdominal wall defects

與傳統戰傷比，現代戰爭中炸傷的比例顯著增加，伊拉克和阿富汗戰爭中的傷員中超過78%是爆炸傷所致，其中腹部損傷占到11%[1]。部分傷員經手術后因腹部組織缺損范圍大，腹腔污染重，臟器水腫等因素往往無法關閉腹腔。以往術后多采用硅膠膜，3L袋，尼龍布等材料覆蓋缺損部位[2]，但此類材料需與腹壁組織縫合固定，加重腹壁組織損傷，無法充分引流腹腔滲液，敷料滲透易導致腹腔感染等缺點，所以治療效果差，急需改進。近年來，封閉負壓引流技術在臨床得到了廣泛應用，對于多種原因造成的腹壁缺損患者，使用該類治療技術取得了滿意的療效[3-4]，但對于早期應用于爆炸傷導致的全層腹壁缺損報導較少，本實驗將對封閉負壓技術及硅膠膜早期應用于爆炸傷致豬全層腹壁缺損的治療進行研究。

1材料和方法

1.1實驗材料與分組：第四軍醫大學動物實驗中心提供清潔級小白家豬20只，雌雄各半，體重10.5～11.8kg，隨機分為A組（實驗組）和B組（對照組），每組10只。PVA泡沫創傷引流套裝（山東威高），OPSIT手術貼膜（施樂輝公司，英國），負壓封閉引流治療專用吸引機，爆炸源(西北核技術研究所)，55I顯微數碼熒光系統（NIKON，日本），硅膠膜。

1.2模型制備：實驗動物術前禁食12h，自由飲水。戊巴比妥鈉30mg/kg劑量耳后肌肉注射行全身麻醉，腹部備皮，美藍標記預致傷部位。動物右側臥位，于左下腹壁腹外斜肌距爆炸中心10cm處橫行切開腹壁，暴露腹腔，切口長4cm，經腹壁切口將內臟防護支架置入腹腔（第四軍醫大學全軍整形外科研究所研制），并向上托起腹壁，通過支架固定。將一片片狀炸藥（1.5g）置于左側腹壁標記部位，使用電雷管與導爆索從炸藥球中心引爆致傷，造成損傷程度較一致的全層腹壁缺損動物模型（圖1）。致傷后縫合輔助切口，爆炸創面均不予清創，有明顯出血部位予以止血，無菌紗布填塞缺損腹壁，保護外露臟器，包扎固定。手術嚴格控制在致傷6～8h后進行，常規術區消毒，無菌生理鹽水、硫酸慶大霉素、甲硝唑灌洗腹腔，根據火器傷失活肌組織的外科判定標準[2，5]，即“4C”( 顏色color， 致密度consistency， 收縮性contractility， 出血circulat ion bleeding)清除創緣壞死組織及異物，形成直徑約5cm類圓形創面。

1.3 治療方法

1.3.1 A組：將硅膠模均勻剪出數個直徑1～2mm小孔置于清創后的腹腔臟器表面，然后根據創面尺寸修剪PVA泡沫后置于硅膠膜上，經皮下組織于創緣旁10cm處正常皮膚戳創引出，貼膜覆蓋術區，超過創緣5cm以上，引流管接負壓吸引源，調節負壓為125mmHg持續吸引，見泡沫壓縮變實即表示負壓吸引良好（圖2）。每48h后更換負壓吸引裝置。

1.3.2 B組：將無菌硅膠膜修剪后鋪于腹內臟器和壁層腹膜之間，光面接觸內臟，硅膠膜大于腹壁缺損3～4cm，邊緣與皮下組織間斷縫合固定，將無菌鹽水紗布置于硅膠膜上，其邊緣與皮緣平齊，無菌干紗布6～8層包扎固定，敷料滲透即予更換（圖3）。

兩組動物均固定于自制四孔動物架中飼養，常規肌注頭孢唑啉鈉0.5g/天抗感染。待創面新鮮，創緣組織水腫消退，感染控制后手術修復缺損創面。

1.4 觀察指標：①大體觀察創緣是否新鮮及肉芽組織的生長情況；②每只動物均于首次清創術后，更換敷料時及手術前行創緣組織行細菌培養，組織細菌定量，腹水細菌培養；③組織病理學，取10%福爾馬林固定標本， 常規石蠟切片， HE 染色后光鏡下觀察；④比較兩組修復術前準備時間、換藥次數及感染率；⑤修復術后愈合情況。

1.5 統計學方法：采用SPSS13.0統計軟件分析。對照組和實驗組行修復術前換藥時間及換藥次數采用兩樣本t檢驗，創面及腹腔感染率采用Fisher精確檢驗，P<0.05有統計學意義。

2結果

實驗組缺損創面有不同程度縮小，對照組創緣壞死組織多，經多次清創后多有擴大，與對照組相比，實驗組創緣水腫消退較快，滲出少，肉芽組織生成早，創緣新鮮有滲血。組織學檢查可見實驗組肉芽組織有大量的成纖維細胞、毛細血管、膠原纖維組成，與同期對照組標本相比，膠原合成早，炎性細胞浸潤消失快，組織水腫輕。

2.1 實驗組：本組經(2.20±0.79)次(1～4次) VSD治療，修復前治療時間(7.20±2.39)天(3～11天) 。治療期間行創面細菌培養陰性7例，陽性3例，組織細菌定量1例細菌數大于105CFU/g，其余均小于105CFU/g，腹腔感染1例。手術修復前創面細菌培養1例陽性，組織細菌定量細菌數小于105CFU/g，腹水細菌培養陰性，無腹腔感染。8只動物經局部皮瓣轉移后修復創面，2只動物經負壓吸引治療后創面縮小直接縫合，術后未出現感染，皮瓣壞死等并發癥。

2.2 對照組：本組經(11.90±2.23)次(8～16次) 常規換藥抗感染治療，修復前治療時間(10.30±2.11)天(7～14天)。治療期間行創面細菌培養陰性2例，陽性8例，組織細菌定量7例細菌數大于105CFU/g，1例小于105CFU/g，腹腔感染7例。手術修復前創面細菌培養4例陽性，組織細菌定量細菌數均小于105CFU/g，腹水細菌培養陰性，無腹腔感染。10只動物經局部皮瓣轉移后修復創面，術后1只動物皮瓣遠端部分壞死， 1只動物切口感染，經清創換藥后愈合。

兩組修復前時間及換藥次數比較，差異有統計學意義（P<0.05），兩組創面及腹腔感染率差異有統計學意義（P<0.05）

3討論

3.1 爆炸傷導致的腹壁缺損多伴有臟器的損傷，但由于傷口不是單純的組織裂開，而是有較大范圍的組織缺損，在對腹腔臟器的致命性損傷如出血、臟器破裂進行緊急手術后，大面積腹壁缺損而導致的臟器外露對醫生而言是一項艱巨的挑戰?，F代戰爭傷員后送加快，救治技術的發展，使得?？漆t生早期進行治療變為可能，而損傷控制外科(damage control surgery，DCS)技術在臨床廣泛應用[5]，早期采用暫時性腹腔關閉技術保護外露臟器，防止創面及腹腔感染，后期待條件允許再行確定性手術修復創面。理想的暫時性腹腔關閉應具有[6-7]：①充分地容納腹腔內臟，提供一個穩定的生理環境；②防止內臟機械性損傷；③避免腸道干燥；④組織相容性好；⑤防止內臟同覆蓋材料及腹壁組織粘連；⑥減少腹壁組織損傷；⑦避免腹腔污染；⑧控制腹腔滲液；⑨減少腹內壓；⑩減少腹壁組織回縮。戰時常用的暫時性腹腔關閉方法是將組織相容性好，抗粘連材料覆蓋于臟器表面，防止腹腔感染，避免腸瘺發生，維持腹腔相對穩定的生理環境，類似的材料包括3L袋，硅膠膜，尼龍布等。

3.2 本實驗選取的硅膠膜中加入尼龍以增加其強度，不易撕裂，接觸腸道面光滑，不會對腸道產生刺激進而導致腸瘺的發生，同時也能避免腸道與腹壁組織粘連，已有學者將其應用于臨床進行暫時性腹腔關閉，取得了良好的療效[6-7]。Howdieshell[6]等應用此類材料進行臨時腹腔關閉，無一例患者在治療過程中出現腸瘺，腹壁組織壞死及傷口感染，并且發現硅膠補片能夠促進腸道表面肉芽組織生長，最終通過直接縫合或肉芽創面植皮封閉腹壁創面。本實驗中對照組僅使用硅膠補片進行臨時腹腔關閉，傷口及腹腔感染率均明顯高于實驗組，而且對照組早期需對壞死腹壁組織進行多次清創，這與Howdieshell等的報導有所不同。我們考慮與致傷原因不同有關， Howdieshell的病例中并沒有爆炸傷導致的腹壁缺損病例，由于爆炸傷導致的腹壁缺損除直接造成組織缺損外，沖擊波和熱力間接損傷范圍比肉眼觀察范圍大，缺損邊緣不整齊，污染嚴重，致傷后雖然早期進行了清創手術及腹腔灌洗，但火器傷初期火器傷失活組織不易辨別，壞死與健存組織“鑲嵌”分布，難以將細小的壞死組織清除干凈[2]，從而易導致感染。Korac Z等[8]報導火器傷早期徹底清創后創口內組織細菌培養的陽性率仍高達68.8% ，且菌種在兩種以上。Leininger等[9]也報道美軍醫護人員在伊拉克早期應用鹽水紗布對火器傷創面進行濕敷換藥，感染率高達80%。同時由于采用硅膠膜覆后腹腔滲液無法充分引流，腹腔感染后難以控制。由此我們認為，爆炸傷導致的腹壁缺損早期進行臨時腹腔關閉術時，不僅要對腹腔臟器進行有效保護，防止各種并發癥的出現，而且需要考慮爆炸傷創面的特殊性，如僅對腹腔臟器進行封閉覆蓋，創周組織及腹腔感染率高，從而延長創面修復時間，不利于傷員救治。

3.3 封閉負壓引流技術于1992年由德國ULM大學創傷外科Fleischmann博士首先使用[10]， 起初該裝置主要用于用于開放性骨折伴有軟組織損傷的創面，15例患者中無1例出現創面感染，取得了良好的效果。目前臨床上有多種類似的技術：負壓封閉引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）、吸引創面閉合療法（Suction Wound Therapy，SWCT）、真空輔助閉合(Vacuum Sealing Drainage，VSD)、表淺負壓治療Topical Negative Pressure，TNP)、負壓創面治療(Negative Pressure Wound Therapy，SWCT)、真空敷料（Vacuum Pack）等，應用范圍現在已經逐漸擴展至骨科、普通外科、燒傷科、胸外科等，應用效果很快受到肯定。綜合文獻報導[10-12]，負壓引流的主要作用機制主要有: 增加創面血流量，充分引流，減少創面的細菌量，促進創面肉芽組織生長，減輕組織腫脹，促進創面愈合等作用。

3.4 近年來，陸續有報導負壓封閉技術成功用于腹壁缺損的病例[3-4，13-14]，取得了良好的臨床療效，同其他暫時性腹腔關閉技術相比，其優點主要包括：①持續高引流，能及時徹底地將創面及腹腔內滲液引流，預防了由此可能導致的感染；②有助于臟器及組織水腫消退，增加創面局部血液循環，促進肉芽組織生長，有利于早期關閉創面；③無需縫合固定，避免腹壁組織回縮，尤其對于存在腹壁組織水腫及感染的患者可減少組織損傷；④腸瘺等并發癥少，一期關腹率高；⑤可縮短減輕醫護人員工作強度，避免頻繁換藥，減輕病人痛苦，方便管理。但通過回顧文獻發現[3-4，13-14]，目前使用該技術主要用于腹腔間隙綜合癥、腹主動脈瘤破裂、腹壁感染壞死、腹膜后血腫、休克復蘇后腸道高度腫脹等患者，多數是由于剖腹術后由于各種原因無法一期關閉腹腔，并無腹壁組織的缺損，由于爆炸傷傷情的特殊性，腹壁組織損傷嚴重并伴有污染甚至感染，平時創傷處理中積累的經驗不能完全移植到戰傷的處理，負壓技術對于爆炸傷導致的腹壁缺損療效有待研究。近年來美軍在伊拉克戰爭期間對于火器傷患者廣泛使用新的醫療技術和手段，其中他們認為具有革命性意義一項便是封閉負壓引流技術[15]。但目前負壓技術應用于戰創傷多集中于肢體損傷，鮮有腹壁缺損的報導。對于腹壁缺損的患者，傳統的治療方法是在腹腔臟器和腹壁之間放置油紗，鹽水紗布填塞，厚層無菌紗布覆蓋，用減張縫線間斷縫合固定，敷料濕透即更換，由于其出現腸瘺、感染、邊緣組織浸漬壞死等諸多并發癥，現臨床以很少采用。目前的觀點認為需選擇適當的材存在問題主要在于自體腭粘膜來源有限[8-9]；③國外有學者通過在腓骨、肩胛骨表面預先移植斷層皮片，成活后12周將骨塊及皮膚一并移植于口內治療頜骨缺損，解決口內種植時軟組織床過厚問題[10-11]。

我們嘗試了在游離皮片骨面埋置移植的方法，經過動物實驗，我們發現中厚皮片骨面埋置移植是一種可行地方法，能夠保證較高的移植成功率。通過透射電鏡檢查，我們發現移植成功的皮片的真皮組織內的膠原纖維向骨質內延伸，形成了類似于沙比纖維的結構，與骨膜和骨結合的方式類似，說明了這種方法獲得成功后皮膚與骨面之間結合緊密，活動度小，而且中厚皮片的物理性質也和附著齦類似，滿足種植床的要求。

分析中厚皮片移植成功率高的原因，由于在組織內是無菌的，移植皮膚的抗感染能力高，從而為移植成功提供了保障；上方組織瓣的壓力也保證了移植皮膚與骨面的良好貼合。這些因素保證了移植皮膚的成活以及移植皮膚和骨面的良好貼合。

分析全厚皮片移植成功率較低的原因，皮膚皮面能夠吸收的物質的最大分子量不超過400Da[12-13]，而血漿內分子量最小的白蛋白分子量也在66 000Da左右。所以，埋置移植的皮膚的營養供應與常規游離皮膚移植一樣，是通過血漿對移植皮膚組織面的營養，埋藏在組織內部的皮片的皮面并不能吸收營養物質。全厚皮片厚度較大，皮片的成活相對中厚皮片來講，對營養物質的要求更高，而裸露的骨面滲血較少，保證全厚皮片的營養供應可能相對比較困難。通過這個實驗的結果，也說明了這一點，全厚皮片游離移植（A組）的移植成功率與中厚皮片游離移植（B組）及中厚滑行皮瓣（C組）成功率的比較有統計學意義，說明了全厚皮片游離移植的成功率較低。在頜面部，長寬比為1:1的滑行皮瓣血運很好，中厚皮片游離移植（B組）與中厚滑行皮瓣（C組）無統計學意義，說明了中厚游離皮片在骨面埋置移植成功率較高，與血運良好的轉移皮瓣成功率類似。

4結論

4.1 全厚游離皮片在骨面埋藏植皮成功率較低，如果不能通過其他方法提高成功率，尚不適合移植在供區的骨面。

4.2 中厚游離皮片在骨面進行移植成功率高，與血運良好的滑行皮瓣成功率類似，中厚皮片的厚度、彈性、耐壓性、耐磨性也滿足種植體修復時種植床的要求。對于血管化骨移植復合軟組織瓣修復頜骨及口內粘膜缺損時軟組織瓣過于臃腫的問題，中厚皮片骨面埋置移植的方法是值得嘗試和發展的一種新思路。

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[收稿日期]2010-10-20 [修回日期]2011-01-12

編輯/張惠娟