結(jié)締組織瓣移植術(shù)后美學(xué)評價

上皮下結(jié)締組織瓣移植是最常用于MilletⅠ度、Ⅱ度牙齦退縮，重建牙周軟組織正常解剖結(jié)構(gòu)的方法。其利用自體組織，成活率高，無排斥及倫理問題，能更好的恢復(fù)口腔軟組織的美學(xué)外形及其功能[1]，恢復(fù)人們對口腔美學(xué)的需求，使功能和美學(xué)重建。在術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行美學(xué)評價，不但有效進(jìn)行醫(yī)患溝通，也可以輔助設(shè)計手術(shù)方法。

1材料和方法

1.1 一般資料：2008年1月～2009年7月在烏魯木齊市口腔醫(yī)院牙周科及特診科治療的患者25例（男7例，女18例），年齡22～54歲，平均38歲。MilletⅠ、Ⅱ退縮，采用上皮下結(jié)締組織瓣移植術(shù)，術(shù)前征得患者同意，彩幻留影，分別在術(shù)前、術(shù)后3個月，術(shù)后6個月對治療結(jié)果進(jìn)行美學(xué)評價。

1.2美學(xué)評價指標(biāo)：FMPS：全口菌斑指數(shù)；GR：牙齦退縮；CEJ：釉牙骨質(zhì)界；RW：牙齦退宿寬度，CEJ：至齦緣最低點的距離；PD：探診深度，牙周袋底至根尖向齦緣最低點；CAL：附著水平，牙周袋底至CEJ；KT：角化齦寬度：齦緣根尖向最低點至膜齦聯(lián)合距離（MGJ）；唇頰面中點測量，其中KT參照臨牙MGJ，不足記為負(fù)數(shù)；RW記錄為牙齦退縮中點值；PD測量以牙體切端中點為參照。

1.3數(shù)據(jù)處理：應(yīng)用非參數(shù)法進(jìn)行所有的假設(shè)檢驗：%RC計算[GR（起始值）-GR（6個月、1年）/GR（起始值）]×100；術(shù)前、術(shù)后GR、PD、CAL、KT差值：U檢驗 %RC計算統(tǒng)計學(xué)意義。主觀性評價：色優(yōu)（3）、好（2）、中（1）、差（0）；外形：扇貝狀，存在（2）、不存在（0）；貼合性：緊密（1）、疏松(0)；融合性評價：移植瓣與受植區(qū)組織瓣匯合處可分瓣的粘膜百分?jǐn)?shù)一個面（-1）、三個面（-3）、無斑痕（1）；美觀性（醫(yī)師評價）：色一致、整齊滿意度、根面覆蓋程度。

1.4手術(shù)方法：①受植床準(zhǔn)備方法：常規(guī)牙周手術(shù)準(zhǔn)備，平齊釉牙骨質(zhì)界（CEJ）水平切口，制備不移動的骨膜受植床，半厚瓣，瓣可無張力復(fù)位至CEJ以上；②供區(qū)準(zhǔn)備：第一前磨牙至第二磨牙腭側(cè)牙齦區(qū)，比照受植區(qū)大小，三明治法取瓣，瓣厚度≥1.5mm，供區(qū)原位縫合；③受植區(qū)根面處理；④固定上皮下結(jié)締組織瓣：結(jié)締組織瓣移植至受區(qū)，間斷縫合至腭側(cè)牙齦，輕按使之完全吻合，復(fù)位牙齦瓣，可噴涂堿性生長因子于表面。

1.5觀察方法：研究證明軟組織移植后至少觀察 6個月以上才能穩(wěn)定，本研究于手術(shù)6個月和12個月均進(jìn)行美學(xué)評價。

2結(jié)果

25例患者均成功，3例個別牙牙齦未到達(dá)預(yù)定位置，但角化齦寬度及厚度均明顯增加，6個月后進(jìn)行冠向復(fù)位瓣技術(shù)，達(dá)到預(yù)期療效。移植術(shù)后牙齦退縮牙體周圍均形成了至少3mm寬的附著軟組織， GR、RW、KT、PD互相比較見表1；術(shù)前根據(jù)形成的附著齦邊緣再次測量其寬度并與術(shù)中測量寬度進(jìn)行比較，收縮率%RC為25%，評價表見表2；醫(yī)患均取得了滿意的療效，對治療目的及美學(xué)要求一致認(rèn)可。

3討論

本研究的僅應(yīng)用于MilletⅠ、Ⅱ牙齦退縮。對于缺牙區(qū)角化齦不足、牙槽骨吸收后Only植骨后附著齦不足和長期缺牙后造成的附著齦大范圍缺失亦有良好的療效。選擇移植的時機(jī)原則為牙周基礎(chǔ)治療處于穩(wěn)定狀態(tài)后，口腔衛(wèi)生良好，如有正畸在正畸前，但無明顯牙槽骨缺失，易形成規(guī)則的受植床，固定容易，手術(shù)時間短，成活率高。

首先準(zhǔn)備受植床時，水平切口位于CEJ水平，半厚瓣預(yù)備，完全游離，瓣可自由復(fù)位，去除牙齦乳頭上皮。受植床預(yù)備的寬度大于需要重建附著軟組織寬度的30%以上，此時形成的粘膜瓣縫合固定于受植床的根方。其次，受植床必須規(guī)則且應(yīng)充分止血，防止在移植物與受植床之間形成血腫，影響愈合。一個不規(guī)則的受植床不利于營養(yǎng)的供應(yīng)及毛細(xì)血管的形成，因為最初移植物的營養(yǎng)來源于受植床與移植物之間形成的纖維蛋白，之后毛細(xì)血管開始長入、再血管化[4] 。

再次， 移植物與受植床的大小形態(tài)一致與固定穩(wěn)定是上皮下結(jié)締組織瓣成活的關(guān)鍵因素。大小形態(tài)適合于受植床有利于立即從受植床得到營養(yǎng)。移植的瓣必須要穩(wěn)定的固定于移植床上，任何微小的移動均會影響其血管化，最終導(dǎo)致其壞死脫落[4]。最后，牙體根面的徹底平整，去除玷污層，并形成有利的外形，根面酸處理，各種生物因子的聯(lián)合應(yīng)用也是必要和將來研究的目標(biāo)。

本研究結(jié)果提示，移植的自體上皮下結(jié)締組織瓣1年后并無明顯的收縮，18月收縮率為25%，較厚的角化齦并無收縮，，對于MilletⅠ、Ⅱ牙齦退縮首選自體硬腭粘膜游離移植或上皮下結(jié)締組織瓣移植，但由于硬腭粘膜組織量有限，對于較大粘膜缺損患者，可采用自體硬腭粘膜與脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）共同移植進(jìn)行重建，避免了過多制取組織，增大術(shù)區(qū)創(chuàng)面，二期愈合所引起的急性炎癥反應(yīng)給患者帶來的痛苦。

上皮下結(jié)締組織瓣移植作為自體組織，真正被機(jī)體所接受，周圍的上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管長入，而不是最終被替代[ 5]。形成的色、形，質(zhì)均比較理想，成活率高，獲得的新組織穩(wěn)定，對于MilleⅠ、Ⅱ退縮牙齦退縮、缺牙區(qū)角化齦缺失及需增寬、增厚角化齦區(qū)域的病例有很好的療效，提高了患者的美的要求，并對后期的正畸、修復(fù)、種植美學(xué)有極大的促進(jìn)和輔助作用。

上皮下結(jié)締組織瓣移植雖然有二區(qū)手術(shù)、手術(shù)技巧要求較高，但效果好，美學(xué)效應(yīng)好，值得推廣、肯定。但作為美學(xué)移植手術(shù)，手術(shù)難度較大，術(shù)后的恢復(fù)難以準(zhǔn)確估計和計算，醫(yī)患雙方對于術(shù)后亦無自信。美學(xué)評價可使醫(yī)患對于術(shù)后恢復(fù)做出客觀的評估，并指導(dǎo)和設(shè)計手術(shù)方式。有效避免醫(yī)患矛盾，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[4]林 野，邱立新，胡秀蓮，等.硬腭游離黏膜移植在種植體周軟組織結(jié)構(gòu)重建中的應(yīng)用研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)， 2007，39(2)：21-29.

[收稿日期]2011-01-02[修回日期]2011-02-10

編輯/何志斌