帶蒂筋膜脂肪瓣聯(lián)合肌腱移植重建手背伸肌腱功能的臨床研究

[摘要]目的：探討應(yīng)用帶蒂筋膜脂肪瓣聯(lián)合肌腱移植修復(fù)手背部創(chuàng)傷后肌腱缺損的臨床應(yīng)用。方法：2003年4月～2009年12月，行腹部軸型帶筋膜及脂肪組織皮瓣修復(fù)手背部缺損，二期在脂肪層內(nèi)行肌腱移植，修復(fù)肌腱缺損7例16指。結(jié)果：隨訪6～24個月，根據(jù)TAM評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)13指，良1指，中1指，治療效果滿意。結(jié)論：應(yīng)用帶蒂筋膜脂肪瓣修復(fù)手背部軟組織缺損，脂肪層內(nèi)行肌腱移植，可以很好地防止肌腱粘連的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]筋膜脂肪瓣；肌腱粘連

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-0361-02

Clinical application of fascia pedicle flap of fat on preventing tendon adhesion on the dorsum manus

YIN Wei-dong，WANG Jin-bo，LI Cheng-long，LIU Yan-ling，LI Xiao-fei

（Department of Plastic and Trauma Surgery，Jingmen Second People's Hospital，Jingmen 448000，Hubei，China）

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical application of fascia pedicle flap of fat on preventing tendon adhesion on the Dorsum Manus.MethodsFrom April 2003 to December 2009，seven patients with 16 digits were treated with abdominal fascial fat flap with pedicle and tendon transplantation in the adipose layer.ResultsAll of the patients were followed up to 6 to 24 months and had satisfactory results. Assessed with the TAM method，the functions were excellent in 14 digits and fair in 2 digits.ConclusionThe fascia pedicle flap of fat and tendon transplantation in the adipose layer can be used to reduce or prevent tendon adhesion.

Key words:fascial fat flap；tendon adhesion

手外傷后軟組織及肌腱缺損存在較高的發(fā)生率，肌腱粘連是修復(fù)后的必然結(jié)果，是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。2003年4月～2009年12月，筆者應(yīng)用帶蒂筋膜脂肪瓣修復(fù)手背軟組織缺損，在脂肪層內(nèi)行自體肌腱移植的方法，對7例患者共16指肌腱缺損者進(jìn)行修復(fù)，防止肌腱粘連的發(fā)生，取得了滿意的效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組7例，女性2例，男性5例，年齡25～42歲，平均35歲。均為手背部外傷后軟組織缺損、骨外露的患者，伸肌腱缺損的范圍均在Ⅲ區(qū)，其中傷后2指肌腱缺損的5例，傷后3指肌腱缺損的2例，共16指。受傷原因：車禍傷3例，機(jī)器致傷4例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 急診清創(chuàng)：將斷裂的伸肌腱遠(yuǎn)、近端固定于創(chuàng)面周圍軟組織上，以便二期行肌腱移植手術(shù)定位及尋找，防止肌肉回縮及萎縮。如有骨折，可行復(fù)位及內(nèi)固定。

1.2.2 創(chuàng)面修復(fù)：設(shè)計以腹壁淺動脈為蒂的皮瓣，于腹外斜肌腱膜淺層切取皮瓣，帶脂肪筋膜層，封閉皮瓣創(chuàng)面后，將皮瓣縫合于手背缺損創(chuàng)面。術(shù)后3周皮瓣斷蒂。同時加強傷手各指的主動及被動功能鍛煉。于術(shù)后6～8周，在最大限度恢復(fù)傷指被動功能活動后，行肌腱移植手術(shù)。

1.2.3 肌腱移植：取同側(cè)掌長肌腱，如所取肌腱量不足，可取跖肌腱。于皮瓣近遠(yuǎn)端原切口處根據(jù)肌腱斷端近、遠(yuǎn)端的位置分別作切口，分別找出斷裂的伸肌腱近、遠(yuǎn)端，于兩端間皮瓣脂肪層均勻的打通，形成隧道，稍寬于移植肌腱寬度，分別將所取肌腱按長度縫合于近、遠(yuǎn)端（傷指于伸直位），形成一定張力。術(shù)后行手指過伸位石膏外固定3周。

1.2.4 功能鍛煉：72h后開始行被動無張力的有限的傷指功能活動，3周后去石膏加強傷指的功能鍛煉。

1.3 TAM評定標(biāo)準(zhǔn)[1]：①優(yōu)：屈伸活動正常，TAM>220°；②良：功能為健指的75%以上，TAM 200°～220°；③中：功能為健指的50%～75%以上，TAM 180°～ 200°；④差：功能為健指的50%以下，TAM < 180°。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個月，本組7例患者皮瓣全部存活。移植肌腱全部存活，無液化及感染等并發(fā)癥發(fā)生。手指背伸功能的力量及活動范圍恢復(fù)滿意。根據(jù)TAM評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)13指，良2指，中1指。其中1指再次行肌腱松解手術(shù)，術(shù)中見移植段的肌腱與周圍組織無粘連，肌腱存活良好，僅兩端吻合口處輕度粘連，松解后傷指功能恢復(fù)。典型病例如圖1～4。

3討論

目前認(rèn)為肌腱的愈合是內(nèi)源性和外源性愈合的共同作用結(jié)果，而外源性愈合是肌腱發(fā)生粘連的主要原因[2]。外源性愈合與縫合技術(shù)、腱鞘的完整性、周圍軟組織的情況等有直接關(guān)系。伸肌腱不同于屈肌腱，它缺少腱鞘組織，其血液及營養(yǎng)供應(yīng)主要依靠腱周組織[3]，移植肌腱存活的同時，必然會出現(xiàn)肌腱粘連，影響肌腱的運動。盧全中等[4]應(yīng)用脂肪組織行腱鞘內(nèi)填充，防止肌腱粘連。認(rèn)為：脂肪組織填充于腱鞘及肌腱周圍，防止肌腱粘連的方法構(gòu)建了一種無排斥的自身材料屏障。術(shù)中解剖筋膜脂肪瓣時， 留置了一層薄的脂肪組織在皮膚瓣的深面， 這有助于供區(qū)皮膚瓣血供的完整[8]。因此，筆者在軸型皮瓣的脂肪層內(nèi)形成隧道，使肌腱行走于隧道內(nèi)。肌腱周圍有脂肪組織間隔，可以有效地減少肌腱粘連的發(fā)生。

同時，良好的血供，可以通過自分泌或旁分泌和循環(huán)帶來大量的生長因子[5]，彌補因為損傷造成肌腱血供中斷、營養(yǎng)缺乏。這樣，既刺激了肌腱內(nèi)源性愈合機(jī)制，又不會屏蔽外源性途徑，明顯促進(jìn)腱細(xì)胞的自我修復(fù)[6]。因此，筆者采用軸型皮瓣行創(chuàng)面修復(fù)，保證局部良好的血液供應(yīng)；二期手術(shù)肌腱移植時，行小范圍的剝離，以減少局部的損傷及保證皮瓣良好的血供。保證了肌腱的血供及營養(yǎng)供應(yīng)，可以縮短肌腱愈合的時間，防止肌腱粘連的發(fā)生。

本組7例患者皮瓣全部存活，16指所移植肌腱全部存活，根據(jù)TAM評定標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)13指，良2指，中1指。治療效果滿意。

患肢不同程度的軟組織損傷、腹部皮瓣特殊體位的要求等，是引起關(guān)節(jié)周圍組織粘連及關(guān)節(jié)不同程度僵直的主要原因之一。術(shù)后早期科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，對防止肌腱斷裂、粘連和手功能的恢復(fù)起著重要的作用[7]。術(shù)后早期行主動及被動的功能活動，可以維持肌腱的張力，防止肌肉萎縮，加快肌腱抗張力強度的恢復(fù)，加大肌腱的滑移，減少縫合處的變形。因此，術(shù)后早期科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可以有效地減少肌腱粘連的發(fā)生。

本法有下列優(yōu)點：①腹部軸型皮瓣脂肪組織厚，為肌腱移植奠定了基礎(chǔ)；②供瓣區(qū)隱蔽， 可以直接縫合創(chuàng)面；③脂肪層內(nèi)行肌腱移植，操作簡單， 安全可靠；④術(shù)后無明顯的肌腱粘連發(fā)生，不需行其它的治療措施，減少了患者的治療時間及費用。缺點：帶蒂筋膜脂肪瓣略顯雍腫，且愈合后感覺欠佳。可以考慮采用帶血管、神經(jīng)蒂的皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)及分次行皮瓣去脂修薄，可以改善或避免以上缺點。

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[收稿日期]2010-10-19[修回日期]2011-02-24

編輯/張惠娟