前牙切角缺損修復技術進展

上前牙外傷或齲壞多導致切角缺損，它不僅影響患者的發音和咀嚼，更影響患者的美觀。其修復方法一直是臨床醫師探討的熱點話題。本文將對充填修復、復合樹脂部分冠修復及貼面三類目前常用的切角缺損方法進行介紹如下。

1樹脂充填修復

在近幾十年中，樹脂基質、無機填料，尤其是粘結方式等方面不斷更新，使得樹脂充填修復在色澤自然、粘結力強、操作簡便等方面具有顯著優勢，已成為目前國內外大多數口腔臨床醫生首選的前牙美容修復方法。

1.1 牙體預備：對牙體組織小到中等的缺損，窩洞制備時應盡可能少地去除牙體組織，常規于洞緣釉質壁做斜面即可[1]，可不需鳩尾等固位形。關于斜面角度，研究表明，短斜面與前牙唇面間角度分別成60°和45°的粘結效果無顯著性差異，但60°角可增加釉質表面粘結面積，美學效果好[2]。若在唇面制備階梯后再制備短斜面，階梯使樹脂與牙體組織之間顏色過渡自然，同時增加兩者間的接觸面積，增加固位，且易于樹脂堆積。缺損大，近遠中徑超過切緣寬度的1/2，或齦緣伸展至根面者，需常規預備洞形。一般可在齦軸線角做固位溝，切方一般不做倒凹，因此部位較薄，且有較多的釉質存在[1]。必要時，唇側做鳩尾固位形。研究表明，舌側鳩尾且唇側洞緣斜面的固位法修復上前牙切角缺損遠期療效優于傳統的自攻自斷螺紋釘固位法[3]。也有人提出[4]，可在唇面距缺損邊緣2～4mm處用金鋼砂車針，制備一與邊緣平行的深約1mm的溝槽，溝槽與缺損間的唇面，用金鋼砂車針磨粗糙，用以增加固位。

1.2 充填材料：究竟哪種樹脂材料適用于前牙切角缺損修復呢？一些研究表明[5-6]，納米樹脂作為一種超微填料性復合樹脂，其所含無機填料極細(主微粒大小為5～20nm)，耐磨損，拋光性能好，色澤美觀、逼真，長期理化性能穩定，不會產生結合面的微滲漏，而致樹脂與牙體界面影響美觀的著色。

1.3 夾層技術：夾層技術是玻璃離子水門汀與復合樹脂的聯合修復，最早由Mclean提出。2005年，李永彥[7]將其應用于前牙切角缺損的修復。在旋入自攻自斷螺紋釘后，調制玻璃離子水門汀用以粘結螺紋釘并覆蓋釘及缺損處牙本質層，樹脂恢復外形。

玻璃離子水門汀與牙本質有粘結性，酸蝕后表層形成粗糙面和微孔，可與復合樹脂產生粘結，而復合樹脂又與酸蝕釉質有較高的粘結強度，從而既可改善修復體的部位及其與牙齒間的密封性，阻斷復合樹脂對牙髓的刺激，析出的氟可有效地防止繼發性齲的發生，又可充分利用復合樹脂較好的光澤、易拋光、耐磨性也高的優點，兩種材料相輔相成，取得比較理想的修復效果[8]。

1.4 彈性支架：臨床上曾用不同直徑的牙科專用鋼絲根據具體情況彎制“L”型或“U”型支架，以增加修復體的固位。在牙體上用與支架直徑相吻合的裂鉆在牙體上制備針道，然后用粘結劑將支架粘固于針道內并用樹脂修復牙體外形。

用鋼絲作支架固位雖然取材廉價方便，制作簡單，也不會導致牙體折裂[9]，但由于金屬支架固位，制備的針道直徑大于鋼絲直徑，支架不是直接與牙體結合，而是通過磷酸鋅水門汀粘結固位。當修復體與牙體之間出現微漏，唾液滲入到修復體內時，磷酸鋅水門汀被溶解，使金屬支架固位失敗，出現松動、脫落。另外，磷酸鋅粘固粉的調拌是否合適，對其固位也有一定的影響。此外，金屬支架固位由于制作的針道較粗，極易引起穿髓造成牙髓病變，在臨床上已被逐漸淘汰。

1.5 固位釘的使用：繼彈性支架后，臨床上逐漸將牙本質釘應用于前牙切角缺損修復，以增加修復體的固位。其中，固位釘可分為自攻自斷螺紋釘和光固化復合樹脂釘。

自攻自斷螺紋釘本身具有螺紋，在牙體內的釘道直徑小于攻紋釘直徑，加上牙本質與牙釉質比較相對較軟，具有一定的彈性，螺紋釘旋入釘道后，其螺紋與牙本質的彈性形成機械扣鎖力而產生固位[10]。一段時間內，多數學者都認為局麻下利用自攻自斷螺紋釘固位，光固化復合樹脂一次完成切角缺損修復，具有操作簡單、經濟實惠、失敗后可重新修復、少磨正常牙組織等優點，是活髓牙切角缺損修復的良好術式，值得廣泛應用[11-13]。但隨著現代復合樹脂強度的提高以及粘結技術的飛速發展，在前牙復合樹脂修復中，不再鼓勵使用自攻自斷螺紋釘。因為在前牙放置自攻自斷螺紋釘易造成意外穿髓或側壁穿通，有時釘可因微滲漏而被腐蝕，引起牙和修復體變色[1]。隨著時間的延長，自攻自斷釘易致修復體折斷并脫落，同時有使牙體折裂的可能[14]。

2006年，彭林紅[14]將光固化復合樹脂釘用于切角缺損修復，認為在牙本質內嵌入光固化復合樹脂釘與光固化復合樹脂聯合固化，遠期療效好。因為在牙本質內形成的光固化復合樹脂釘與修復體成為一體，可增強修復體的抗力。且光固化復合樹脂與牙本質的彈性模量相似，對應力有中斷作用，一旦受到外力，釘在粘結界面處易折斷，而避免產生牙折。對固位釘能否增強修復體的強度目前尚存在爭議。Roberts等[15]曾證明使用樹脂釘可以使Ⅳ類洞樹脂修復的粘結強度增加36% ，但是Muhlbauer等[16]的實驗得出不同的結論。馬琦等[17]認為樹脂和牙齒間的粘結力與固位釘的存在與否及固位釘植入的深度均無相關性。

2復合樹脂部分冠

2003年，白建文等[18]將復合樹脂部分冠用于前牙切角切緣缺損的修復。應用切緣修復技術將牙釉質的磨除量嚴格控制在0.5～0.7mm范圍內，要在缺損處釉質上預備環形擴展肩臺，還應做近中或遠中切角的預備（見圖1），活髓牙應在近髓處用氟保護劑保護牙髓。步驟是：牙體預備-常規方法取模，灌硬質石膏模型-在模型上制作部分冠，用光熱聚合箱進行部分冠的二期處理-試戴粘結部分冠，拋光邊緣。 復合樹脂部分冠有以下優點：

2.1 切緣修復技術牙體預備:在釉質上擴展肩臺一方面為酸蝕提供足夠的面積，另一方面為出現于前牙區的剪切力提供了支持。切緣的牙體預備是嚴格限定于牙釉質內進行，最大限度地減少了對牙髓牙本質復合體的刺激。同時，在釉質上擴展的肩臺可使采取印模的邊緣清晰、準確，可使修復體外形在直視下得以更好的恢復，特別是恢復鄰面及舌面的外形則比樹脂直接充填修復更準確[18]。

2.2 提高修復體的邊緣密封性:光固化樹脂在其固化過程中，因聚應力而引起的體積收縮是引起邊緣微漏、影響邊緣密合的主要原因。而部分冠采用二期處理技術，使樹脂固化收縮轉移到口外，消除了收縮力對修復體牙界面的影響，提高了修復體的邊緣密封性[19]。

2.3 提高修復體顏色穩定性:樹脂聚合不全可形成孔隙，在孔隙周圍形成氧阻抑區，可降低樹脂的顏色穩定性。二期處理的復合樹脂可以減少孔隙的形成，使顏色穩定性得以提高[20]。

3瓷貼面

3.1全瓷貼面：隨著粘結和酸蝕技術的發展，全瓷貼面修復技術具有良好的生物學性能、機械性能、美學性能以及能夠最大限度地保存牙體組織，達到以最小損傷取得最大程度美容效果的目標等優點，現已廣泛用于修復前牙牙體缺損和改善變色牙的美觀與功能[21-22]。但是對外形過大、過突或靠唇側的患者，因磨牙量過大，易使牙本質暴露過多，故瓷貼面在臨床應用中應注意適應證的選擇[23]。

近年來，全瓷貼面修復適應證不斷擴大，逐漸應用于重度缺損前牙的大面積修復[24-25]，修復面積已擴展到可進行切緣覆蓋和鄰面包繞。由于對重度冠折的切牙進行了非常規的修復設計，因此，有學者提出，有必要修改修復術語，建議使用替代詞“粘結性瓷修復體”（bonded porcelain restorations， BPRs）[24]。與完整牙齒相比，采用瓷材料及BPRs的設計修復牙齒重度切斷缺損具有低應力的特征，并增加了牙冠的硬度[26]。單純瓷修復體設計簡便易行，能達到最好的美觀效果。牙科技師用特殊的瓷能精確地復制牙本質的解剖和光學特性，例如：應用具有一定透明性的牙本質遮色瓷和有足夠發光型的熒光染色劑，大多數復合樹脂不能制作出這些美觀效果[27]。

使用瓷粘結性修復的一個明顯優點是良好的牙周組織反應，這是20世紀80年代末由Calamia最先報道的[28]。由于邊緣區良好的美觀效果，瓷粘結性修復不需進入齦溝內，可以防止損傷牙周組織。Kourkouta等[29]甚至報道瓷貼面粘結修復后顯著減少了菌斑指數和菌斑活力。這一結果引發了對高度粘結修復不適用于口腔衛生不良的患者觀點的質疑。事實上，由于其良好的適應性，瓷粘結有可能是口腔衛生維護不良患者最可接受的修復體。考慮到牙科瓷比金合金、樹脂甚至礦化牙面更不易于聚集菌斑，可以預見這些患者的牙周組織可能對此材料的反應更好[30-31]。磁材料的表面沒有明顯的降解，這一點從沒有菌斑聚集上也得到了證實[24]。瓷粘結修復對于牙周組織的另一個優點是避免了冠延長術，因為即使臨床冠非常短，也可以采用瓷貼面粘結修復。最終，這一患者的瓷粘結性修復體邊緣的牙周組織表現出理想美學寬度的美觀效果[32]。在傳統的全冠修復體中，伸展的金屬支架、不透明的氧化鋁瓷核與周圍軟組織的光學效果不佳都相關。這一問題在上唇更明顯，上唇會形成一種“傘效應”（陰影）的特點，使齦緣變灰、牙間乳頭變暗。而瓷粘結性修復避免了這一缺點，表現出良好的美觀效果和天然的齦緣軟組織外形。

3.2部分瓷貼面:傳統的瓷貼面牙體預備不論采用哪種牙體預備的方法，唇面的牙體都需要預備到齦緣甚至齦下，并磨除整個唇面的部分牙體組織，以獲得較大的粘結面積及良好的美觀效果。如果暴露牙本質，可能發生術后敏感，且修復體邊緣線較長并靠近齦緣，容易導致牙齦炎的發生[33]。

而部分瓷貼面根據牙體缺損的大小進行牙體預備，要求牙體預備的范圍達缺損區域以外約2mm。與常規貼面相比，部分覆蓋貼面的最大優點是，牙體預備更加保守，且可以保證牙體預備都位于牙釉質內，可以提高粘結修復的成功率，減少微滲漏的發生[34-35]；修復體邊緣線短、遠離齦緣，不會導致牙齦炎癥，且邊緣都位于自潔區域便于拋光和清潔，不易導致繼發齲，所以在復診觀察中修復體邊緣基本無著色；由于備牙量很小，可以最大限度地減少治療過程中對牙髓的刺激，減少發生牙髓炎和術后敏感的概率[35]。

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[收稿日期]2010-11-29 [修回日期]2011-02-24

編輯/李陽利