皮膚白斑鑒別診斷的研究進展

皮膚顏色主要由皮膚內黑素的含量、皮膚解剖學差異決定的，黑素是決定皮膚顏色的主要色素，其代謝及表達異常時引起的黑素減退性疾病為常見皮膚病。因此，準確地鑒別黑素減退性疾病對臨床診療工作有著重要的指導意義，本文系統地回顧了白斑相關性疾病鑒別診斷的最新研究進展，現綜述如下。

1獲得性白斑

1.1白癜風：白癜風是具有遺傳特質的個體在多種內外因素刺激下，出現免疫、神經、精神、內分泌及代謝等功能紊亂，導致體內黑素相關酶系統抑制，使黑素生成障礙或直接破壞黑素細胞，最終導致的獲得性色素脫失性疾病[1]。根據白斑形態、部位、分布范圍和治療反應，分兩型即尋常型（局限型、散在型、泛發型、肢端型）和節段型，兩期即進展期和穩定期。病理學上，白癜風主要影響表皮的黑素細胞，毛球內黑素細胞也有一定程度的受累，表現為表皮、粘膜內黑素細胞及黑素顆粒的減少或消失。

白癜風診斷標準為[2]：①通常在兒童期或青春期發病，表現為大小和形狀各異的脫色性白斑，周圍顏色正?；蛴猩卦黾樱虎谄p好發部位為面部、頸部、手背和軀干，粘膜及周圍皮膚也易受侵犯，如眼、鼻、口、耳、乳頭、臍、陰莖、女陰和肛門；亦常見于外傷部位，白斑部位的毛發通常也變白；③排除其他白斑性皮膚病；④在wood燈下白斑區見亮白色熒光。偏振光皮膚鏡（dermoscopy polarized-light，DP）做為一種新型無創性觀察技術，可以診斷早期不典型白癜風，鏡下表現為皮膚黑素減退或消失；毛囊周圍黑素殘留；毛細血管擴張；早期色素島形成；皮周黑素加深[3]。此外，研究發現白癜風組的甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體陽性率顯著高于正常對照組[4]，檢測血清中其水平，可作為某些白癜風患者的一種敏感性指標[5]。

1.2 暈痣：又名離心性獲得性白斑，以痣性黑素細胞痣周圍發生一圈黑素減退性白暈為特征。可能與體液和細胞因子導致白暈部的表皮黑素細胞遭破壞有關，最近的研究表明CD8+T細胞介導的免疫反應不可忽視[6]。組織病理示：中央痣多為細胞痣，痣周圍白暈呈白癜風樣改變。

1.3 白色糠疹：即單純糠疹，多為兒童顏面表淺性干燥鱗屑性白斑，邊緣欠清，表面干燥，以眉間、面頰及下頦部多見。近期病理學研究顯示皮損表皮的黑素明顯減少，但在皮損和正常皮膚之間的黑素細胞數無明顯差異可鑒別其他皮膚白斑[7]；電鏡下，黑素細胞退行性變，角質形成細胞數量減少。DP鏡下表現為皮損邊緣不明顯的淡白或淡紅色斑，表面覆少量細小灰白色糠狀鱗屑[3]。

1.4 特發性點狀色素減少癥:即特發性點狀白斑，好發于軀干和四肢，瓷白色白斑，直徑不超過1cm。近年來研究發現此病病理以角化過度為主要表現，可伴有表皮萎縮和表皮突扁平[8]。此病以邊緣清楚、不繼續擴大的白斑區別于白癜風、花斑癬及繼發性白斑。有人認為本病和老年性白斑是同一疾病， 研究表明[9]老年性白斑在40～60歲患病率無顯著變化，進入60歲后，老年性白斑顯著增加，可能是隨著年齡增大，皮膚中多巴陽性黑素細胞數目明顯減少所致。白斑DP檢查呈淡白或純白色圓形或卵圓形稍凹陷皮損，發生于中老年人的胸、背和四肢[3]。

1.5 粘膜白斑（外陰白斑、男性生殖器粘膜白斑、肛門粘膜白斑）:外陰白斑即外陰營養不良，指女性外陰皮膚粘膜變性和黑素改變的慢性疾病，以外陰瘙癢、黑素脫失為主要臨床特征，常伴皮疹。與局部刺激、神經血管營養失調、代謝紊亂等局部因素以及感染、自身免疫、性激素、遺傳、氧化與抗氧化等因素有關[10]。該白斑黑素細胞數量正常，表面粗糙，有過度角化，觸之韌硬感可區別于陰部白癜風。男性生殖器白斑多見于包皮內側、冠狀溝、龜頭部位，邊界不清、形狀不規則白斑。肛門粘膜白斑常伴瘙癢。

1.6 硬萎:硬化性萎縮性苔蘚是一種慢性炎癥性皮膚病。以中老年女性多見，其病因及發病機制不明，目前認為與血清游離睪酮水平升高及博疏螺旋體感染有關[11]。此病常發生于大陰唇內外及肛周，僅20%的患者出現陰部以外的皮損，多見于軀干上部和上臂[12]。發生于陰部的皮損常為境界清楚的白色斑片，周圍有水腫性紅斑，皮膚發硬、發亮，劇烈瘙癢。陰部以外的皮損大多是非對稱性的呈粉紅色、象牙白色，融合性的斑疹或斑片，邊界清楚。后期斑片上出現羊皮紙樣萎縮。此病病理改變有特異性，表現為淋巴細胞浸潤，毛囊角栓，棘層萎縮，基底細胞液化變性，真皮淺層呈純一化改變。

2先天、遺傳及發育因素導致的白斑

2.1無色素痣（nevus depigmententosus，ND）:即脫色素痣，是一種少見、穩定、局限、先天性黑素減退性疾病，分為孤立型、節段型和系統型。臨床上對于其的診斷一直沿用Coupet提出的診斷標準[13]：①白斑出生時或出生后不久發生；②白斑分布終生不變；③皮損部位無組織學改變和感覺變化；④白斑邊緣無黑素沉著。

近期研究表明組織病理為皮損區表皮黑素明顯減少，Fontana-Masson染色黑素含量明顯下降，但皮損區黑素細胞計數與正常皮膚沒有顯著差異[14]。此外，電鏡檢查顯示黑素細胞變性，角質形成細胞中黑素小體明顯減少。ND在Wood燈下是黃白色，沒有熒光。DP下白斑邊界不清，無色素加深，個別呈鋸齒狀，有時可見白毛[3]。

2.2 貧血痣：是先天性局限性血管發育缺陷[15]，患區血管結構正常但功能異常，對兒茶酚胺敏感性增強而處于收縮狀態，從而皮膚呈淡白色，一般單側分布或局限某一部位。由于白癜風皮損區血管功能正常，經摩擦或拍打后會引起局部充血，皮損發紅，而貧血痣摩擦后不能引起充血反應。同時，由于貧血痣皮損區皮膚黑素是正常的，因此，皮損周圍正常皮膚經玻片壓迫失血后與皮損呈相同色澤，從而使皮損消失。DP呈單個或多發大小不一蒼白色斑，圓形、卵圓形或不規則線性，邊界不規則但清晰，可有群集的小斑疹[3]。

2.3 斑駁?。阂环N少見的常染色體顯性遺傳病，致病基因為KIT突變和SLUG（也稱SNAI2）基因缺失[16]，最新研究表明本病與過氧化氫介導的氧化應激有關[17]。臨床特點是額中線三角形或菱形白斑，常合并白發，稱為白色額發，胸腹及四肢中段對稱性分布黑素脫失性白斑，中間夾雜黑素斑片，皮損穩定，邊界無色素加深。通過對白斑區和黑素斑駁區的共聚焦激光掃描顯微鏡觀察[18]，發現前者無黑素細胞分布，后者在基底層、真皮乳頭上部和周圍可以清晰看到呈圓形或者橢圓形的黑素細胞，數量正?；驕p少，細胞體積較正常皮膚似有減少，亮度略低。

2.4 進行性對稱性色素異常:即特發性點滴狀黑素減少癥，常染色體顯性遺傳病，張學軍等[19]利用全基因組掃描首先將本病定位在1號染色體長臂1q11～1q21區域內，此后，多項研究表明此病與ADAR1、DSRAD等基因突變有關[20-21]。臨床特點為四肢伸側尤其是手足背斑片狀對稱白斑。普通病理在黑素沉著部位的基底細胞處見黑素細胞數量增加，而黑素減退處黑素細胞數目減少。

2.5 無色素性色素失禁癥：即伊藤色素減少癥，為常染色體顯性遺傳，先天性神經皮膚病，出生時白斑存在，常伴有智力發育障礙和癲癇[22]。本病單側（偶爾雙側）形態奇異的白斑，無自覺癥狀，或伴有其他系統疾病，且出生后不久發病，不伴有脈絡膜黑素消失，可區別于白癜風和白化病。病理表現為基底細胞層內黑素顆粒減少，部分完全缺如。

2.6 白化?。菏且唤M與黑素生物合成有關的遺傳性疾病，可分為眼-皮膚白化病，眼白化病，Hermansky-pudlak綜合征、Chediak-Higashi綜合征、Usher和Griscelli 綜合征[23]。主要是由于酪氨酸酶缺乏或不足，不能將蛋白質代謝中介產物“多巴”轉化為黑素。該病白斑廣泛波及全身皮膚，毛發白色或淡黃色，眼部缺乏黑素畏光。然而，亦有報道虹膜色素沉著加深的類型[24]。病理發現基層透明細胞銀染無黑素細胞。

2.7 苯丙酮尿癥：常染色體隱性遺傳代謝疾病，因苯丙氨酸羥化酶缺陷導致苯丙氨酸代謝障礙。極少數是由四氫生物蝶呤缺乏所致。新生兒期患兒無任何臨床表現，3個月后，可出現智能發育遲緩，頭發、皮膚顏色淡，尿液、汗液有鼠尿臭味，伴精神行為異常。結合尿中苯丙酮酸水平可以確診。

3 病原體引起的白斑

3.1花斑癬：俗稱汗斑，由糠秕馬拉色菌引起的一種皮膚淺角質層的慢性真菌病[25]，與多基因遺傳因素相關[26]。成人胸、背、腋下、上臂等部位出現黑素減退斑或黃褐色斑片，表面有糠秕樣鱗屑，消退后遺留白斑。兒童則為邊緣清楚的白色斑點，表面覆極細鱗屑，前額、面頰多見。

近期研究發現，馬拉色菌通過與角質形成細胞互相作用，影響黑素合成。病原學診斷受取材方法影響，無明顯角化皮損時，用透明膠布粘貼法；有明顯角化，用銼刀刮取法取材，可提高直接鏡檢的陽性率和準確率[27]。DP下皮損邊緣清楚，表面覆蓋灰塵樣或糠秕樣鱗屑，由于新老損害所致，在皮溝與皮脊上突現黑白相間的黑素減退斑[3]。在感染活動期，Wood燈下可見黃白色或銅橙色熒光。

3.2 結核樣型麻風：典型皮損為紅色斑塊，邊緣清楚，有時可隆起，表面粗糙干燥，上覆鱗屑，毳毛脫落。皮膚知覺減退性白斑是該病重要癥狀之一[28]，白斑邊緣較清楚，表面可出現稀薄鱗屑，白斑處少汗或無汗。病理表現為結核樣浸潤，晚期有朗格漢斯巨細胞，但不形成干酪樣壞死。

3.3 梅毒白斑、假梅毒性白斑：II期梅毒多以玫瑰疹、毛囊疹、丘疹鱗屑、膿皰疹、肛周及外生殖器扁平濕疣、口腔粘膜損害為表現，但亦可出現以多形性紅斑、皮膚白斑為首發癥狀的患者[29]，主要出現于頦頸部，常與斑疹性梅毒疹同時出現。梅毒白斑可出現類似“白癜風”樣改變，白斑可增大，互相融合，但邊緣欠清，形態不規則。梅毒血清反應陽性。

假梅毒性白斑，皮損為淡白色斑疹，圓形或卵圓形，境界欠清，表面光滑，無炎癥現象，可互相融合。與梅毒白斑不同，腰、背、腹、胸、臂為其好發部位。病理表現為表皮下區域性黑素細胞減少，某些表皮細胞輕度空泡變性。

4繼發性白斑

4.1 炎癥后色素減退：很多炎癥性皮膚病，如扁平苔蘚的白色Wickham紋、紅斑狼瘡、銀屑病、玫瑰糠疹、濕疹、神經性皮炎、燒傷后瘢痕、帶狀皰疹和藥疹等炎癥后，出現繼發性黑素減退，多為暫時的，不需治療，可自行恢復。近年來，Xiang等[22]利用激光共焦掃描顯微鏡研究發現噬黑素細胞在炎癥后黑素減退中存在，而不存在于白癜風和無色素痣中。同時，黑素和表皮乳頭環在活動期白癜風出現與鄰近正常皮膚不同的改變，而在穩定期白癜風、無色素痣和炎癥后色素減退中無變化[30]。

4.2 職業性白斑：近年研究提示，苯酚、鄰苯二酚及其衍生物對苯二酚、對叔丁基鄰苯二酚、對叔丁基酚和對叔戊基酚等[31]通過直接接觸部位的表皮，或部分通過呼吸道和消化道攝入，破壞性地作用于黑素細胞，產生白斑。主要有化學物質毒性學說、氧化應激學說、細胞凋亡學說及接觸性皮膚炎后的白斑學說，發生的部位及特性與所接觸的化學物質及其劑量、方式、個體體質等因素有關。電鏡下可看到“尋常透清細胞”，斑貼試驗和人體皮膚重復涂抹試驗陽性。

4.3 繼發于內分泌病的黑素沉著減退:內分泌疾病中由于缺乏黑素細胞刺激激素，垂體機能減退癥可產生白斑。

5以白斑為表現的綜合征

5.1 Marshll-White綜合征（Bier貧血斑）、血管性點狀色斑:皮損表現為蒼白色斑點，周圍繞以彌漫性紅色斑點或發紺，多發于四肢末端、手掌和足背，若患肢下垂一段時間，白斑更加顯著，患肢抬高白斑可消失，不受溫度影響，冬夏無明顯差異，而皮膚血管性點狀色斑在低溫下表現明顯[32]。血管性點狀色斑表現為四肢末端紅斑、白斑交錯混雜的大理石樣外觀，女性多見，靜脈壓增高可加重臨床癥狀，發病與寒冷直接引起小血管平滑肌收縮有關。

5.2 Tietz綜合征:出生時全身皮膚出現白斑類似于白化病表現，另有完全聾啞癥狀，眉毛發育不良。近期的研究表明與小眼畸形相關轉錄因子發生變異有關[33]。

5.3 Ziprkowski-Margolis綜合征:先天聾啞，異色虹膜，X隱形遺傳，在先天黑素減少的皮膚上發生黑素沉著過度斑疹，頭發及色素斑上毛發白色。

5.4 Alezzandrini綜合征:一側視網膜變性導致視力障礙，數月或數年后同側面部發生白癜風和眉毛、睫毛變白，部分患者聽覺異常[34]。

5.5 Waardenburg綜合征:常染色體顯性遺傳病。額部白發，單側或雙側先天性耳聾，虹膜異色，瞳距增寬，眼球活動受限或眼球震顫，鼻根部增寬等先天性異常表現[35]。

5.6 Vogt-koyanagi綜合征:眼色素層炎為雙側，可出現脫發、毛發發白、對稱性白癜風等癥狀。

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[收稿日期]2010-11-29[修回日期]2011-02-10

編輯/李陽利