易性病女轉男的乳房切除術

[摘要]目的：回顧分析易性病女轉男型患者乳房切除術的臨床資料，探討乳房切除術在女轉男易性病中的療效及安全性。方法：選擇2008年1月～2010年7月間在長征醫院整形35例易性病女轉男型患者，共70側乳房切除，主要采用乳暈下“C”形切口、跨乳暈“S”形切口、雙環法切口及乳頭乳暈游離移植等不同手術方法進行轉型手術的乳房切除。手術方法的選擇主要依據：①乳房的大小；②乳房皮膚的彈性；③乳房下垂的情況。結果：術后隨訪6個月，所有易性病患者乳房切除術后并發癥較少，術后患者滿意度高。結論：乳房皮膚過多、皮膚彈性和乳房下垂是轉性患者選擇乳房切除術具體手術方法的關鍵因素，根據不同患者的乳房條件采用不同的手術方法能夠提高患者滿意度并減少并發癥。

[關鍵詞]乳房切除術；易性病；性別重塑外科

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-0355-03

Mastectomy in female-to-male transsexuals

ZHANG Wen-jun，ZHANG Ying-fan，ZHU Xiao-hai，JIANG Hua，LIU An-tang，SONG Yan-ling

（Department of Plastic and Reconstructive Surgery，Changzheng Hospital，Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200003，China）

Abstract:ObjectiveWe performed a retrospective analysis， using the clinical data of female-to-male who underwent mastectomy， to evaluate the effectiveness and safety of mastectomy for female-to-male transsexual patients.MethodsA total of 70 subcutaneous mastectomies were performed in 35 female-to-male transsexuals，using the following techniques: semicircular，transareolar， concentric circular，and free nipple graft. The technique used depended on the breast size and envelope，the aspect and position of the nipple-areola complex， and the skin elasticity.ResultsSix months followed up after mastectomy，all patients were satisfied and with less complications.ConclusionBreast volume，skin elasticity and degree of ptosis are the key factors in choosing the appropriate technique for subcutaneous mastectomy， which can improve patient satisfaction and reduce complications.

Key words:mastectomy;female-to-male transsexual;sex reassignment surgery

乳房切除術是易性病女轉男型患者進行的第一個手術，該手術的功能主要為去除顯著的女性第二性征[1]，以利于轉性患者更好的以男性身份生活。既往有關乳腺切除術的文獻主要著重于女性患者乳腺疾病的治療和男性乳腺增生的治療，但針對易性病患者進行乳腺切除的相關文獻較少。易性病患者進行乳腺切除術需去除大量多余的乳腺和皮膚組織、縮小乳頭乳暈、留下最小的胸壁瘢痕，以期獲得一個平整的胸部外觀。由于女性乳腺組織較男性更加豐富，且此類患者往往長期束胸導致嚴重的乳房下垂，因此易性病患者乳房切除術要獲得一個較為理想的外觀往往較為困難。本文回顧性的分析了于我科就診并進行易性病乳房切除術的患者資料，探討根據患者乳房組織量的、局部皮膚彈性和乳房下垂程度選擇不同的手術方式。

1臨床資料

本組患者為2008～2010年間在長征醫院就診的易性病女轉男患者，共35例。年齡范圍20～35歲，平均年齡24.5歲。所有患者均符合衛生部《變性手術技術管理規范(征求意見稿)》內易性病的診斷及手術要求。患者均進行雙側乳房切除術，切除乳房組織重量112～535g，平均重量245.3g。其中局麻手術20例，全麻手術15例。局麻手術僅進行雙側乳腺切除術，全麻手術在腹腔鏡輔助下行子宮、雙側卵巢、陰道切除術，尿道前徙術，雙側乳房切除術。術前需停用雄激素治療2～3周[2]。

2手術方法

2.1 術前準備：術前患者立位時測量乳頭處胸圍和乳房下皺襞胸圍，確定乳房體積，乳房皮膚松弛程度，乳房下垂程度。根據這三個因素的不同確定具體的手術切口和手術方式[3-5]。

2.2 手術切口分組及設計：不論采用何種手術切口，在切除乳腺的同時應盡量多的保留皮下脂肪組織和完整的胸肌筋膜，切斷乳房下皺襞的韌帶。使較厚的乳房表面皮瓣具有相對平整的外觀，術后彈力繃帶或彈力胸衣穿著4～6周有助胸廓外觀平整。

2.2.1 乳暈下的“C”形切口，適用于乳房體積為A罩杯且無明顯下垂的患者，手術切口位于乳頭乳暈正下方半圈（圖1），術中應注意盡量充分保留乳頭乳暈下組織，避免乳頭乳暈凹陷畸形發生。該切口術后不明顯，缺點是手術操作過程中手術空間較小操作困難，若術中止血不徹底容易發生術后血腫及血清腫。

2.2.2 橫跨乳頭乳暈的“S”形切口，適用于乳房體積為B罩杯，皮膚彈性良好，輕度乳房下垂的患者（圖2）。手術中可以通過該切口修整過于突出的乳頭，同時也可以適當縮小乳暈。該手術切口能延長“C”形切口的長度，擴大手術視野以利于術中操作和止血，但不適用于乳房過大和乳房皮膚彈性較差的患者。

2.2.3 雙圈法切口，適用于乳房體積為C罩杯，乳房皮膚彈性較差或者伴有中重度乳房下垂的患者。該切口能夠在術中取出乳房上多余的皮膚組織，縮小乳暈。但對于乳頭乳暈復合體的血供需比較注意，一般要保留較為寬大的皮下蒂以供應乳頭乳暈復合體，保持血運。

2.2.4 乳房下皺襞切口，乳頭乳暈游離移植，適用于乳房體積大于C罩杯的患者，此類患者常伴有乳房表面皮膚的松弛和乳房的嚴重下垂。通過以往手術切口不能夠在切除乳腺組織的同時切除多余的乳房表面皮膚組織，因此需要通過乳房下皺襞的橫行手術切口，切除多余的乳房腺體和乳房皮膚組織。乳頭乳暈復合體直徑控制在2.5～3.0cm，進行全厚皮瓣游離移植。乳房下皺襞的切口一般選擇放在下皺襞以上1～2cm處，而對于局部的不平整和脂肪堆積可通過二期手術再次修整改善。該手術切口優點在于：①良好的手術暴露能夠迅速的切除乳腺組織；②縮小乳頭；③縮小乳暈和重置位置。缺點是胸部留有較為明顯的手術瘢痕和乳頭乳暈感覺的喪失。

3結果

2008年～2010年間，共收治了35例女轉男易性病患者，行70側乳房切除術，患者平均年齡為28.3歲（范圍20～36歲）。主要運用了上述四種手術切口和手術方式：其中，乳頭乳暈下切口12例，橫跨乳頭的“S”形切口18例，雙環法切口3例，乳頭乳暈游離移植2例。平均切除乳腺組織重量為284g(范圍105～1054g)。

發癥主要為術后的血腫及血清腫（4例），切口延遲愈合（1例），乳頭乳暈小部分壞死（1例）。部分患者術后再次手術進行了局部修整，包括乳房局部的吸脂術和乳房部分皮膚切除術。

4討論

乳房切除術常常是轉性手術患者首先考慮進行的手術，該手術有助于改善轉性患者外觀，利于患者以男性身份生活。該手術的難點在于，在女性的體型上重塑男性的胸廓外觀。該手術不同于女性患者的乳癌根治手術及男性患者的男性乳腺增生手術，轉性患者的乳腺切除術面臨更多的挑戰。手術中需要去除更多的乳腺組織、乳腺表面皮膚，且乳腺下垂的程度比往往男性乳腺增生患者更為嚴重。此類患者常在術前進行胸部的束胸包扎，而這樣的包扎往往會影響胸部的皮膚調節導致手術難度增加。

既往文獻中關于轉性患者雙側乳腺切除術手術治療的相關報道較少。通過復習文獻結合我們的臨床經驗，我們認為患者乳房的體積、乳房的下垂程度及乳房表面的皮膚彈性是決定轉性患者乳房切除術的關鍵因素，而皮膚的彈性往往決定了手術后外觀改善效果。

回顧35例70側乳房切除術的患者臨床經驗，認為需要根據不同乳房大小、乳房下垂程度及乳房皮膚彈性情況，選擇不同的手術切口方式及手術入路。結合乳房的局部解剖學特點，對于乳房局部皮膚彈性良好，無明顯下垂的患者，選擇乳頭乳暈下的半圈切口進行乳房切除術即可。對于乳房體積稍大（B罩杯）且乳房表面皮膚彈性良好，無明顯乳房下垂的患者，選擇橫跨乳頭乳暈的橫行切口即可。對于乳房體積為“C”罩杯伴有明顯乳房下垂，且乳房表面皮膚彈性較差的患者，選擇進行雙圈法的乳房切除術。而對于乳房體積巨大（>“C”罩杯）的患者可采用乳房下皺襞的手術切口切除乳房組織，乳頭乳暈進行游離移植。

轉性患者進行的乳房切除術，乳房越大則切除后乳房表面殘留的切口瘢痕越明顯，皮膚的彈性情況往往是評估術后療效的重要標準之一。對于皮膚彈性較為良好的患者在采用盡量小的手術切口和手術創傷基礎上，切除盡可能多的乳房腺體組織和乳房的皮膚，以便盡可能地減小術后瘢痕。不同手術方式的手術并發癥不同，在所有的并發癥中以乳房下的血腫最為常見。此外，乳頭乳暈的壞死在雙圈法乳房切除術中最為常見。對于條件不同的患者應當選擇不同的手術方式。

轉性患者乳房切除術的術后情況，主要取決于患者的術前乳房條件。乳房體積、乳房下垂程度以及乳房表面皮膚的彈性情況是選擇手術方式的關鍵因素。盡管轉性患者乳房切除術的術后滿意度較高，但部分乳房體積較大的患者仍需要進行二次修整治療以期獲得更好的術后外觀。因此，對于乳房體積較大的患者，需要在術前與患者進行良好的溝通交流，使患者較好的配合治療。

[參考文獻]

[1]Namba Y，Watanabe T，Kimata Y. Mastectomy in female-to-male transsexuals[J]. Acta Med Okayama，2009，63(5):243-247.

[2]Selvaggi G，Ceulemans P，De Cuypere G，et al Gender identity disorder: general overview and surgical treatment for vaginoplasty in male-to-female transsexuals[J]. Plast Reconstr Surg，2005，116(6):135e-145e.

[3]Monstrey S，Selvaggi G，Ceulemans P，et al.Chest-wall contouring surgery in female-to-male transsexuals: a new algorithm[J].Plast Reconstr Surg，2008，121(3):849-859.

[4]Ott J，van Trotsenburg M，Kaufmann U，et al.Combined hysterectomy/salpingo-oophorectomy and mastectomy is a safe and valuable procedure for female-to-male transsexuals[J].J Sex Med，2010，7(6):2130-2138.

[5]Takayanagi S，Nakagawa C.Chest wall contouring for female-to-male transsexuals[J]. Aesthet Plast Surg，2006，30(2):206-212.

[收稿日期]2010-10-22[修回日期]2011-02-26

編輯/張惠娟