個性化下瞼袋整形術(shù)2 057例臨床經(jīng)驗總結(jié)

[摘要]目的：回顧2 057例下瞼袋整形術(shù)的臨床經(jīng)驗，總結(jié)針對不同患者的個性化下瞼袋整形手術(shù)方案。方法：根據(jù)下瞼皮膚和眼輪匝肌松弛度、瞼板前眼輪匝肌肥厚度、眶隔脂肪膨出程度、淚溝凹陷程度不同，有針對性地采用不同的手術(shù)技術(shù)，改善患者的下瞼袋。2001～2010年臨床應(yīng)用2 057例。結(jié)果：本組患者隨訪2～84個月，下瞼袋改善效果明顯，無并發(fā)癥，滿意率達99.76%。結(jié)論：針對不同類型下瞼袋采用個性化的技術(shù)方法十分必要。

[關(guān)鍵詞]下瞼袋整形；眼臺；溝槽畸形；眼輪匝肌眶骨膜懸吊

[中圖分類號]R622[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-0375-03

Clinical experience of individulized lower eyelid blepharoplasty in 2057 cases

WANG Tai-ling，WANG Jia-qi，GUO Xin，YU Hao，ZHENG Xing-yue，SONG Wei-ming，YANG Wen-shuang，

WU Jia-jun，ZOU Chong，XUE Wen-li

（The 3rd Department of Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Abstract:ObjectiveTo review the clinical experience of lower eyelid blepharoplasty in 2057 cases， and summary the individualized operation plans for different patients.MethodsAccording to the relaxation of skin and orbicularis oculi， the fullness of pre-tarsal orbicularis oculi， the protrusion of orbital fat and the concavity of tear trough， we adopted different techniques to correct the baggy eyelids. 2057 patients were treated from 2001 to 2010.ResultsThe follow-up period ranged from 2 to 84 months. Remarkable improvements in lower eyelid contours were achieved. No complications appeared. The satisfaction rate is 99.76%. Conclusions It is very necessary to adopt individulized techniques for different baggy eyelids.

Key words:lower eyelid blepharoplasty;pre-tarsal fullness;orbitmalar fold;suspension technique of orbicularis oculi

瞼袋是由于下瞼皮膚、眼輪匝肌等結(jié)構(gòu)的薄弱、松弛及張力減退，眶隔無力，眶內(nèi)脂肪疝出，因而在下瞼外觀上呈現(xiàn)異常和袋狀畸形。臨床表現(xiàn)為下瞼皮膚松弛和堆積、眶下皺襞形成、眶內(nèi)脂肪脫出垂掛呈袋狀、外眥位置下移、下瞼緣與眼球貼合不緊密、下瞼緣弧度增加、下淚點外移溢淚等[1]。既可見于中老年人的退行性病變，也可見于年輕人。下瞼袋整形術(shù)作為美容外科最常見手術(shù)之一，方法雖有多種，其術(shù)式也基本固定，但由于患者下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜退行性變程度及眶隔脂肪量的多少存在差異，以及患者的要求不盡相同， 因此手術(shù)方式需要因人而異的進行個性化設(shè)計。

1資料和方法

1.1臨床資料：2001年～2010年8月，筆者對2 057例患者進行下瞼袋整形術(shù)（男性212例，女性1 845例），年齡18～70歲，其中結(jié)膜入路120例，皮膚入路1 937例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 結(jié)膜入路下瞼袋整形術(shù)：該法多適用于年齡較輕、僅有下瞼眶隔脂肪膨出而皮膚、眼輪匝輪松弛不明顯的患者；也適用于僅輕度皮膚松弛，但不希望皮膚留有瘢痕的患者。

1.2.1.1手術(shù)方法：美藍標(biāo)記眶隔脂肪膨出的明顯部位，翻開下瞼， 結(jié)膜面進針注射局麻藥（1%利多卡因混合1/20萬腎上腺素），取下瞼中份、瞼板下1～2mm水平5～7mm長橫行切口，深至結(jié)膜下層，眼科剪于眼輪匝肌下層向眶下緣方向潛行分離，暴露眶隔膜，摘除疝出的內(nèi)、中、外側(cè)脂肪，確切止血，切口無需縫合。去除脂肪要適量，過多去除會造成下瞼凹陷，影響美觀。

1.2.1.2術(shù)后處理：術(shù)后24h冰敷，加壓包扎1日，口服抗生素3天，眼藥水滴眼3～7天。

1.2.2皮膚入路下瞼袋整形術(shù)：該法適用于皮膚和眼輪匝輪松弛明顯、下瞼眶隔脂肪膨出，或存在溝槽畸形的患者。

1.2.2.1常規(guī)操作：取下瞼緣切口（睫毛外緣1mm弧形切口，達外眥角部轉(zhuǎn)向外下， 距外眥角隱溝1～2mm并與其平行，長度以不超過外眥角隱溝為度），局麻藥浸潤麻醉，切開皮膚及眼輪匝肌，以眼科剪在外眥角切口處進入，在切口下方由外向內(nèi)于眼輪匝肌下潛行分離達內(nèi)眥部，斜行剪開切口處眼輪匝肌，該處注意不可切除過多的瞼板前眼輪匝肌，以免影響眼臺形態(tài)(圖1)。在眼輪匝肌深面向下分離形成肌皮瓣，打開眶隔，去除膨出的內(nèi)、中、外側(cè)脂肪，確切止血，以免形成血腫。向外上輕度牽拉形成的肌皮瓣，囑患者盡量向上看（全麻下可讓助手上提上瞼，模仿睜眼狀態(tài)），剪除多余皮膚和眼輪匝肌，將外眥部肌皮瓣的外側(cè)肌緣斷端用6-0可吸收線縫合至外上緣的眶骨骨膜上（圖2），一般右側(cè)縫在9點，左側(cè)縫在3點處，7-0單絲尼龍線間斷縫合皮膚。

1.2.2.2 溝槽畸形的處理：若患者眶下緣中內(nèi)側(cè)（又稱“淚溝”）比較凹陷，即存在“溝槽畸形”，需行特殊處理。用眼瞼拉鉤將肌皮瓣向下牽拉， 暴露眶隔和眶下緣， 眼科剪沿眶下緣中內(nèi)側(cè)鈍銳結(jié)合剝離達骨膜，沿眶下緣骨膜淺面松解眼輪匝肌支持韌帶。多數(shù)溝槽畸形，通過剝離即可矯正；若仍不能矯正，剝離達骨膜后需繼續(xù)向下剝離至眶緣下4～5mm，以6-0可吸收線將中內(nèi)側(cè)眶隔脂肪瓣連同眶隔筋膜一起固定在眼輪匝肌支持韌帶的斷端來填充凹陷，以達到眶隔平整、張力合適、輕壓眼球眶隔脂肪不疝出為宜。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后24h冰敷，術(shù)后24～48h換藥并可去除敷料，術(shù)后5天拆線，口服抗生素3天。

1.3 典型病例

1.3.1 病例1：患者女性，40歲，該患者下瞼袋明顯。皮膚入路下瞼袋整形術(shù)后，下瞼松弛明顯改善，患者滿意（圖3）。

1.3.2 病例2：患者女性，54歲，下瞼袋明顯，并伴有溝槽畸形。皮膚入路下瞼袋整形術(shù)后，改善明顯，患者滿意（圖4）。

1.2 結(jié)果：2057例患者無瞼外翻出現(xiàn)。少數(shù)患者感覺外眥部緊張，于術(shù)后3～5周恢復(fù)正常。5例雙側(cè)不十分對稱，經(jīng)修整后滿意。經(jīng)皮膚入路的下瞼袋整形術(shù)后，約有5%患者出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，于術(shù)后3～5周左右可自行消退。隨診（復(fù)診或者電話隨訪）2～84個月，滿意率99.76%。

2討論

2.1眼袋的形成原因及機制尚未完全清楚，一般認為是眶隔脂肪堆積過多，下瞼組織退行性變、松弛、張力低下所致，這些表現(xiàn)即可以聯(lián)合存在，也可以單獨存在。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為如下各型[2]：①單純皮膚松弛型：為下瞼及外眥部皮膚松弛，但無眶隔松弛，無眶隔脂肪突出，下瞼出現(xiàn)皺紋，多見于 36～50歲中年人；手術(shù)方式可采用皮膚入路下瞼袋整形術(shù)，去除松弛皮膚，無需去除眶隔脂肪；②下瞼輕度膨隆型：主要是眶隔脂肪先天過度發(fā)育，導(dǎo)致眶隔脂肪突起，下瞼隆起，多見于17～36歲青、中年人；手術(shù)方式宜采用結(jié)膜入路下瞼袋整形術(shù)，去除多余的眶隔脂肪；③單純眼輪匝肌肥厚型：多為遺傳因素，其特點是靠近下瞼緣處呈弧形連續(xù)分布超出常人眼輪匝肌厚度的隆起，皮膚并不松弛，多見于年輕人；手術(shù)方式可采用皮膚入路下瞼袋整形術(shù)，切除部分肥大的眼輪匝肌；④下瞼中度膨隆伴皮膚松弛型：主要表現(xiàn)為眶隔內(nèi)脂肪組織增多，同時存在皮膚、眼輪匝肌松弛，下瞼有明顯的松垂、臃腫，多見于 45～65歲中、老年人；手術(shù)方式采用皮膚入路下瞼袋整形術(shù)，去除松弛皮膚和部分眶隔脂肪；⑤皮膚松弛伴眶下緣凹陷型：眶周筋膜結(jié)構(gòu)松弛或脂肪膨出，主要表現(xiàn)為下瞼臃腫而眶緣內(nèi)下側(cè)有一弧形凹陷；手術(shù)方式需采用皮膚入路下瞼袋整形術(shù)去除松弛皮膚，膨出的眶隔脂肪可充填至淚溝改善溝槽畸形，多余的眶隔脂肪可酌情去除。

2.2真性眶隔脂肪增多的并不多見，且多見于年輕人，其皮膚彈性和眼輪匝肌張力好，只需要去除脂肪，不必處理肌肉和皮膚，因此最好采用結(jié)膜入路手術(shù)[3]。而中老年患者的情況則較為復(fù)雜，有的不但存在下瞼皮膚和眼輪匝肌松弛、眶隔脂肪膨出，有的還伴有不同程度的溝槽畸形，因此我們提倡適度除去外凸的眶隔脂肪，不可忽視溝槽畸形。實踐中我們采用了兩種辦法來糾正溝槽畸形[4]：①對于輕、中度溝槽畸形，我們橫斷眶下緣中、內(nèi)側(cè)的眼輪匝肌支持韌帶以減輕溝槽畸形[5]；②對于重度溝槽畸形，可將膨出的中內(nèi)側(cè)眶隔脂肪下拉充填于淚溝區(qū)，既加強了下瞼的張力，又使眶下緣恢復(fù)年輕時的豐滿[6-8]。離斷眼輪匝肌深部的眼輪匝肌支持韌帶，不僅可消除瞼頰接合部位的軟組織臃腫，并能有效防止隨著年齡增長出現(xiàn)的下瞼退縮和下瞼外翻，另外結(jié)合眼輪匝肌懸吊技術(shù)，去除更多的皮膚，進而使瞼頰連接處的皮膚更為平整自然。

2.3眼臺即為位于下瞼瞼板前的一條隆起的眼輪匝肌，俗稱“臥蠶”，適當(dāng)大小的眼臺可以讓眼睛看起來更加嫵媚和有神。以往的文獻對眼臺形態(tài)鮮有強調(diào)，但近來，眼袋整形術(shù)后的眼臺形態(tài)受到了越來越多患者的重視。我們認為：①對伴有單純眼輪匝肌肥厚的患者，可適當(dāng)剪去下瞼緣一條眼輪匝肌，削平肥大的肌肉；②對眼臺較小的患者，我們對瞼板前的眼輪匝肌予以全部保留，即下瞼緣的切口深度僅達眼輪匝肌表面，然后在眼輪匝肌表面向下分離越過眼臺下緣后再轉(zhuǎn)入眼輪匝肌深層形成肌皮瓣，這樣不但完整保留了原來的眼輪匝肌厚度，贅皮剪除后，下方肌皮瓣的上提覆蓋，一定程度上還增加了術(shù)后瞼板前眼輪匝肌的厚度，起到了增大眼臺的作用；③患者如無特殊要求，應(yīng)盡可能保持原有的眼臺形態(tài)，保持瞼板前眼輪匝肌的形態(tài)和厚度。我們摒棄了常規(guī)切至瞼板前眼輪匝肌下再向下分離肌皮瓣的方法，而先用眼科剪在眼輪匝肌下潛行分離切口下方的肌皮瓣，然后再剪開切口處眼輪匝肌，保證了切口處形成的肌皮瓣厚度和下方肌皮瓣的厚度基本相當(dāng)，這樣術(shù)后覆蓋于瞼板前的眼輪匝肌厚度與術(shù)前基本一致，保持了原有的眼臺形態(tài)。

2.4我們認為，外眥處的眼輪匝肌懸吊是非常有效和必要的，它不但可一定程度的收緊下瞼的眼輪匝肌，矯正眼輪匝肌松弛，起到很好的防止眶隔脂肪再疝出的作用，還可有效的去除更多贅皮，并同時降低術(shù)后下瞼外翻的風(fēng)險[9]。

綜上，在下瞼袋整形術(shù)中，除了著重處理皮膚松弛外，還應(yīng)強調(diào)對眼輪匝肌、眶隔和相關(guān)韌帶的處理。由于各種術(shù)式有其特殊的適應(yīng)證，故在術(shù)式選擇時一定要因人而異，個性化處理，才能達到最佳效果。

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[收稿日期]2010-12-09 [修回日期]2011-02-26

編輯/張惠娟