局部皮瓣在唇缺損修復中的應用

[摘要]目的：探討局部皮瓣在唇缺損修復中的應用及效果。方法：本組共31例各種原因所致唇缺損病例，根據缺損的程度及部位，分別應用不同的局部皮瓣進行修復。唇缺損范圍≤1/3唇長，行直接拉攏縫合并Z改形術；唇缺損范圍1/3～1/2，應用唇復合組織瓣或對側唇交叉瓣修復；下唇缺損范圍1/2～2/3，應用同側唇頰部旋轉皮瓣修復。結果：所有病例皮瓣全部成活，唇部外觀明顯改善，效果滿意。2例下唇缺損范圍1/2～2/3者修復后患側紅唇組織厚度不足，其余病例上下唇比例基本協調，局部組織無明顯畸形，術后功能良好。隨訪2月～4年，唇部外觀無明顯變形及功能障礙，無復發及死亡病例。結論：對于唇缺損的修復，應根據缺損的程度及部位等具體情況選擇正確的局部皮瓣以利于恢復唇部的良好形態及功能。

[關鍵詞]唇缺損；局部皮瓣；修復

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-0365-03

Clinical application of local flap in reconstructing lip defect

WANG Qi-ying，WANG Xi-mei，LIU Lin-bo

( Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical methodology and effects of local flap in reconstructing lip defect.Methods31 cases suffering lip defect were treated differently according to degree， size and location of defects. Direct suture combined Z plasty were used in reconstructing less than one-third lip defect， and lip compound flaps or cross-lip flaps were used to repair lip defect ranged one-third to half ， and unilateral labial-buccal rotating flaps were used to repair lip defect ranged half to two-thirds.ResultsAll flaps were survived well. 2 cases of lip defect ranged half to two-thirds gained thin thickness， while 29 cases were repaired with an ideal appearance as well as good functional results. The follow-up results for 2 months to 4 yearspost-operation showed satisfactory results without death and leisions recurrence.ConclusionReconstructing lip defect with the local flap should be based on the degree， size， location and individual conditions of defect. Choose the best local flap would raise therapeutic efficacy，lessen complications and gained a satisfactory lip appearance and function.

Key words: lip defect;local flap;reconstruction

唇部是面部重要的美學區域之一，唇部可因創傷、腫瘤、痣等病變切除造成不同程度的缺損畸形及功能障礙。由于唇部特殊的解剖結構，對于唇缺損修復方式的選擇至關重要。我科自2006年7月～2010年7月應用局部皮瓣修復不同原因所致唇缺損，效果滿意，報道如下。

1臨床資料

本組病例31例，男18例，女13例，年齡2～72歲。唇缺損原因：外傷16例，其中車禍傷3例，人、犬咬傷13例；唇部腫瘤切除11例，其中血管瘤3例，基底細胞癌3例，鱗狀細胞癌5例，惡性腫瘤病例未發現區域淋巴結腫大；唇部黑色素痣切除4例。唇缺損部位：上唇18例，下唇13例，均為單側唇組織缺損，主要為唇紅組織缺損。唇缺損范圍：上唇缺損寬度≤1/3唇長12例，1/3～1/2者6例；下唇缺損寬度≤1/3唇長4例，1/3～1/2者7例，1/2～2/3者2例。

2治療方法

2.1所有病例均行手術治療，唇部惡性腫瘤術后轉至腫瘤科綜合抗腫瘤治療。詳細詢問病史，完善相關檢查，外傷病例排除其他臟器損傷，對于被他人或犬咬傷者，需詢問他人或犬健康情況。

2.2 外傷致唇缺損創面處理：創面徹底清創，去除污染及無生機組織，尚有血運的組織盡量保留。對于污染明顯且超過12h創面，創面敞開換藥1～2次/天， 待創面肉芽組織新鮮后，多為創傷后4～6天行延期唇缺損修復術。對于咬傷病例，常規注射破傷風抗毒素，正規、全程應用狂犬疫苗及抗狂犬病血清或免疫球蛋白。

2.3 病變切除：基底細胞癌于腫瘤周緣外擴0.5～1.0cm行V形或矩形切除，鱗狀細胞癌于腫瘤周緣外擴1.0～2.0cm行矩形切除，術中預約快速冰凍病理檢查以保證切緣及基底切凈、無腫瘤細胞殘存。血管瘤于病變邊緣切除，盡可能完全切除。色素痣于病變周緣外擴0.2cm切除。唇部惡性腫瘤病例均未發現淋巴結轉移，未行頸淋巴結清掃。

2.4 唇缺損修復

2.4.1 對于唇缺損≤1/3唇長，行創緣兩側正常唇組織直接拉攏縫合，并行Z改形以避免出現瘢痕繼發凹陷畸形。

2.4.2 對于上唇中部及下唇缺損范圍1/3～1/2者，應用缺損兩側包含粘膜、肌肉的唇復合組織瓣滑行推進修復或應用對側唇帶蒂交叉瓣修復，術后2～3周經蒂部血運訓練后二次手術斷蒂。上唇偏側1/3～1/2缺損應用下唇帶蒂交叉瓣修復。

2.4.3對于下唇缺損范圍1/2～2/3者，應用同側唇頰部旋轉皮瓣修復，將下唇病變行矩形切除后，增加同側鼻唇溝切口，切取組織瓣時于組織瓣外側攜帶條形頰粘膜用以成形新的紅唇組織，將組織瓣向內下旋轉與殘存唇組織對位縫合。本組無上唇缺損＞1/2唇長及單側全唇缺損病例。

2.5 對于過大過深的外傷創口，需放置負壓引流管，術后定期應用甲硝唑液沖洗。

2.6 術后處理：常規抗感染及對癥處理。外傷病例使用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物。注意口腔衛生，應用對側帶蒂交叉瓣修復禁食3天， 斷蒂前應用吸管流質飲食。嚴密觀察皮瓣血運。

3結果

所有病例皮瓣全部成活，唇部外觀明顯改善，效果滿意。2例下唇缺損范圍1/2～2/3者修復后患側紅唇組織厚度不足，其余病例上下唇比例基本協調，局部組織無明顯畸形。術后唇部閉合、語言及進食功能良好，張口無受限。隨訪2月～4年，其中2月～1年7例；1～2年12例；2年以上12例。唇部外觀無明顯變形及功能障礙，無復發及死亡病例。如圖1～2。

4討論

4.1 臨床上可因多種原因造成不同程度的唇缺損，主要累及紅唇組織，不僅影響面部外觀，尚可出現進食、發音等功能障礙。對于唇缺損修復后的修復標準是達到外形豐滿、膚色協調、且不妨礙正常的張閉口運動功能。由于唇部具有特殊的解剖結構，唇組織外被皮膚，內襯粘膜，紅唇部為皮膚與粘膜的移行區，遠位組織中無法提供完全匹配的組織移植進行修復，所以對于各種原因所致唇缺損，應盡量保留正常唇組織，根據整形外科同物相濟-以相類似組織修復缺損原則[1]，充分利用殘余正常唇組織、對側唇組織或唇周組織以滿足唇部組織色澤、質地及厚度的需求[2-3]，以盡量恢復唇部良好的外形和功能。本組外傷所致唇缺損病例，在保證清創效果的前提下盡量保存有生機的組織；對于唇部腫瘤或其他病變需切除者，術中行快速冰凍檢查，在保證切緣及基底為陰性，安全擴大切除病變的同時，避免過多切除唇部正常組織，以盡可能保留較多正常組織利于最大限度設計局部皮瓣修復缺損。近年來的Mohs顯微外科技術由于可精確定位腫瘤的浸潤深度而成為判斷切緣的可靠方法[4]，但由于此項技術需時較長且對操作者組織病理技術要求較高尚未被廣泛應用于臨床。對16例唇缺損寬度≤1/3唇長者，充分利用缺損兩側正常唇組織的彈性及伸展性，將創緣直接分層拉攏縫合，并行Z改形以避免出現瘢痕繼發凹陷及攣縮畸形。對于部分唇缺損范圍達1/3～1/2者，沿創面兩側唇紅緣切開，將缺損兩側唇組織制備成為唇粘膜肌肉瓣，滑行推進修復缺損。對于同時伴有上唇白唇缺損病例，由于唇紅緣的附加切口，亦可將兩側皮瓣向中央推進而直接縫合，若張力過大，可在鼻底下方輔助切口以減少張力，對于白唇組織缺損達1/4～1/3者，此方法完全可以修復缺損，較植皮具有瘢痕相對不明顯、色澤一致、無攣縮之優點。本組因外傷或唇部惡性腫瘤切除后唇缺損的老年病例由于組織松弛度較大，更適合應用殘存組織修復缺損，本組病例術后未出現明顯小口畸形。

4.2 對于唇缺損修復方法的選擇還應根據具體部位而定，使用上唇組織修復其他部位缺損需慎重，上唇組織特有的人中、人中嵴、唇珠結構一旦受損則修復重建相當困難，故原則上盡量不破壞上唇結構[5]。曾有報道[6]對于唇缺損寬度在1/3～1/2范圍也能勉強縫合，但術后可能出現唇部過緊、外觀不協調，建議使用對側帶蒂交叉瓣修復，既增加缺損側的組織量，同時減少了正常側組織量，從而達到上下唇的平衡，術后功能及外形均較滿意。本組13例此類病例多應用缺損兩側唇復合組織瓣滑行推進修復或應用對側帶蒂交叉瓣修復，對于位于唇中部或稍偏向一側的缺損，由于缺損兩側均有正常唇組織，可利用兩側唇復合組織瓣同時滑行及延伸向中線移動以修復缺損，一般不會造成唇部偏斜，且有利于同時修復白唇缺損。對于明顯偏至一側的上唇缺損，近口角側可供滑行移動的正常組織較少，需利用大量近唇珠側組織向缺損區移動，易造成唇珠偏斜移位、缺損側過緊、兩側不對稱，所以上唇明顯偏至一側的缺損均采用下唇交叉瓣修復，下唇交叉瓣可為缺損區提供相同的組織從而獲得較好的唇部形態。全部病例術前與患者溝通以設計修復方案，基于考慮對側唇交叉瓣術后張口受限且需要二次斷蒂手術，雖已了解使用兩側唇復合組織瓣滑行推進可能出現的并發癥及不良后果，但仍僅有6例選擇使用對側唇交叉瓣，其余7例應用唇復合組織瓣滑行推進修復，術后上下唇比例基本協調，局部組織無明顯畸形出現，患者滿意度較高。2例下唇缺損范圍1/2～2/3者應用同側唇頰部旋轉組織瓣修復，在切取組織瓣時于組織瓣外側攜帶條形頰粘膜用以成形新的紅唇組織，但轉移后形成的患側紅唇組織厚度仍不足，側面觀患側下唇輕微內收。其中1例缺損累及口角，行唇頰部組織瓣旋轉修復后口角粘膜尚有部分缺損，應用局部粘膜瓣滑行修復效果滿意。本組病例無單側全唇缺損。

4.3 唇缺損的修復方式選擇亦與致病因素有關。外傷所致唇缺損臨床上較常見，創面情況亦是修復過程中重要的參考因素。本組病例致病原因一半為外傷，其中多為人或犬咬傷，造成粘膜、肌肉在內的復合組織損傷，挫傷嚴重、局部腫脹明顯，創傷后因周圍組織的彈性回縮及牽拉，唇缺損外觀顯示往往比實際缺損量大，容易誤導對缺損組織量的判斷。本組病例首先將卷曲移位的組織復位以正確判斷實際缺損范圍，結果咬傷病例均位于上唇，缺損范圍多≤1/3唇長，僅有3例達1/3～1/2，利用缺損兩側組織直接拉攏縫合或唇復合組織瓣即可完全修復。既往對于咬傷所致唇缺損，考慮局部組織污染嚴重、滲出較多，且為了減少狂犬病毒附著創面的危險，多主張3個月或更長時間延期修復[7]，初期清創后換藥治療，唇部畸形需持續相當一段時間，患者往往不易接受。近年來很多學者認為在具備一期整復條件、創區得到合理處置的情況下，應行一期修復[8-10]，我們對于污染明顯且超過12h創面，創面敞開換藥1～2次/天， 待創面肉芽組織新鮮后，多為創傷后4～6天行延期唇缺損修復術，對于及時就診且創面污染相對較輕病例，在徹底清創及正規預防狂犬病的基礎上，一期修復唇缺損，較好地恢復了唇部外形，術后無感染發生，創口愈合良好。隨訪無狂犬病發生。

4.4 唇缺損原因各異，修復方法眾多，臨床上應根據缺損的程度及部位等具體情況，選擇正確的局部皮瓣修復以利于恢復唇部的良好形態及功能。

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[收稿日期]2010-11-21 [修回日期]2011-02-26

編輯/張惠娟