國外美容醫學最新動態(三)

題目：預先化療對切除乳房后立即重建乳房的影響

目前，采取對乳腺癌患者手術前接受化學治療、切除乳房后立即施行乳房重建的方法已比較普遍。但是，人們擔心因為化學療法帶來的負效應會引起圍手術期間并發癥增加，并且使乳房術后進行放射治療的開始期向后延遲。事實是否如此？本文對此進行了分析研究。對于乳腺癌患者在治療時切除乳房后立即進行乳房重建，已成為目前流行的治療模式，這不僅可以即時消除患者因失去乳房帶來的心理上的嚴重傷害；也可以保持患者強烈希望的體形（譯者注：對于女性、特別是美國等西方女性，保持正常的乳房外形成為正常社交的重要體形條件之一）。這種治療方案從癌癥治療效果上也得到肯定，它并未影響術后的局部復發率或術后的生存率；也不因此而妨礙對復發性乳癌的即時診斷。術前進行的化學治療結合即時的乳房重建方案，其總體效果也得到肯定。術前接受化學治療(neoadjuvant chemotherapy)是始于1980s（Hu ES等，Plast Reconstr Surg，2009，124:1-8）。它適用于乳癌有局部進行性病變者、不宜手術、炎性乳癌者、希望術后提高存活率者。問題是事先進行的化學治療的化學藥物的細胞毒性效應，是否會降低立即重建乳房的效果？是否會延遲傷口的愈合？是否會增加術后感染發生的幾率？是否會增加并發癥的發生率？是否會使術后開始的放射治療時機延遲并因治而使局部癌癥復發率上升？本文作者通過客觀分析，對上述疑問作了回答。作者回顧性分析了2001年1月～2007年12月的有關乳癌患者的資料。研究對象手術主刀均由同一醫師操作，乳腺癌患者分成兩組對比觀察：一組是術前接受化學治療，接著進行病變乳房切除和立即乳房重建；另一組術前未接受化療，切乳后也即時行重建乳房術。

1資料分析

對8年間的171名乳腺癌者，施行切乳后立即乳房重建198個乳房。其中，53人（31%）是預先接受化學治療后接著治進行手術者。這一人群的平均年齡47.8歲，而未接受化療直接手術者平均為50.4歲。兩組年齡無明顯差異。身體質量指數兩組相當。但對照組吸煙者多于預先化療組（49%:11%）。腫瘤特征：與對照組相比，化療組乳癌的程度和分級都有比較高。本組顯示預后較差。隆乳方式：198個重建乳房，自體組織游離移植隆乳64個，帶蒂組織瓣轉移隆乳74個（65個背闊肌肌皮瓣、9個橫行腹直肌肌皮瓣），有60個只是行假體隆乳術。乳房重建的結果：預行化療者（53人，91 %用組織瓣隆乳），手術失敗率為2%(1/58)。因大的并發癥(組織瓣失敗、和假體外嚴重包膜攣縮)需再行手術率為9%(5/58)。小的并發癥（不需手術處理或不要再入院，如傷口延遲愈合等）發生率為10%(6/58)。對照組（118人，61%行組織瓣重建乳房），重建乳房失敗率為2%(3/140)；需再次手術處理者9%(13/140)；小并發癥發生率為6%(9/140)。大原并發癥與化療組沒有明顯差異。然而，小的并發癥發生率，化療組是對照組的兩倍。而兩組住院日期都是7 天。附加放療：重建乳房術后，先行化療組有75%(39/53)患者需附加放射治療，對照組只有25%(28/118)患者需附加放療。（P＜0.001）。從癌治療學出發，開始進行放療的時間，以術后6周為宜。不過對照組某些患者，在術后放療之前還需要附加化學治療。有些是由于術后傷口未愈而推遲放療開始時間。兩組需延遲放療開始時間的情況差不多：化學治療組為10%(4/39)；對照組為11%(3/28)。化療組平均附加放療時間為46天(21～76天)；對照組為43天（19～69天）。隨診：本研究平均隨診時間為21個月（7～64個月）。

2討論

在對乳腺癌患者進行手術切乳、立即進行乳房重建后，發生的并發癥分為兩類：大的并發癥需再行手術處理或需再次住院處理；小并發癥包括傷口愈合延遲、需要應用抗生素或延長護理期者。兩組的大的發癥發生率沒有明顯差別；而小的并發癥，化療組為10%、對照組只有6%。前者小并發癥發生率較高，可以用該組重建乳房采用組織瓣的比例高來解釋。雖然，兩組總的重建乳房效果無明顯差別，但化療組小的并發癥會增加患者負擔，具有臨床意義。

對乳癌患者預先行化學治療，可增加施行手術切除的可能性，也可能減低手術操作所需的強度。有70%～80%的患者可獲癥狀減輕的效果。加之，由于乳腺癌是一種全身性疾病，進行全身性化療有助于消滅微型癌的轉移，減少癌的遠位轉移。因而獲得較高的存活率。

人們擔心，事先化療、術后立即重建乳房是否會使術后附加放療的開始時間推遲。Gouy等進行了研究，比較了3個組的資料：即乳房切除后不行重建者、乳房切除后行非假體置入性乳房重建和切乳后只用假體重建乳房者。發現：切乳后立即行乳房重建并不會使附加治療開始時間延遲；局部復發率或無遠處轉移成活率都沒有無明顯影響。

在Cambridge 乳腺病單位，術后開始放射治療的時機是術后4周以內，而且不能遲于術后8周。因為遲于術后3個月開始放療，死亡率會明顯增高。我們的研究，化療組術后有74%患者（39/53）接受放射治療，對照組只有24%(28/118)接受放療。這種差別的解釋是：接受化療組的病者其乳癌的程度和分期都高于對照組，而對照組病例包括那些原位導管癌和預防性切乳者，它們不需接受放射治療。兩組延遲放療開始時間的情況相似。

3結論

本研究表明，乳腺癌患者在預先經過化學治療，在乳房切除后立即進行乳房重建后，并不會增加術后大的并發癥發生率，也不會延遲術后放射治療開始的時間。資料還表明，雖然預先接受化學治療組在術后小的并發癥高于非化療組，具有臨床意義，但總體療效沒有明顯的影響。提示：乳癌患者預先接受化學治療，在切乳后立即施行乳房重建是可行的治療方案。

[摘譯自 Plast Reconstr Surg，2010，126：1-11]

[第四軍醫大學西京醫院全軍整形外科研究所 李薈元 摘譯]