對221例婦科腹腔鏡手術的麻醉處理的臨床分析

魯靖

(湖南省懷化市第三人民醫院麻醉科 湖南懷化 418000)

近幾年,隨著婦科腹腔鏡手術的日趨成熟,該手術已能滿足相當一部分婦科手術的需求,尤其該手術具有對患者創傷小、出血少、恢復快等優點,因而較易為患者所接受[1]。本文就靜脈全身麻醉與全麻復合硬外221例婦科腹腔鏡手術進行比較觀察,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期腹腔鏡婦科手術221例,年齡16～60歲,體重40～80kg,其中宮外孕76例,子宮內膜異位癥25例,卵巢囊腫及畸胎瘤35例,子宮肌瘤84例,急性盆腔炎1例。分為2組:A組:116例,丙泊酚靜脈復合麻醉;B組:105例,丙泊酚靜脈麻醉加硬膜外阻滯麻醉。

1.2 麻醉方法

A組:全麻組,常規阿托品0.5mg,芬太尼5μg/kg,阿曲庫銨0.4～0.6mg/kg,丙泊酚2mg/kg,咪達唑侖0.05mg/kg,誘導插管。機械控制呼吸頻率14次/min,吸呼比(I∶E＝1∶2),潮氣量10mL/kg,泵注丙泊酚6～9mg/(kg·h)HH,30～40min間斷靜脈注射阿曲庫銨0.25mg/kg,芬太尼0.05～0.1mg,維持麻醉。二氧化碳氣腹壓力維持在1.86～2.67Kpa。B組:采用16號穿刺針,T11～12穿刺置管,穿刺成功后先用2%利多卡因5mL試驗量注入,無靜脈全麻復合硬膜外阻滯組,0.75%布吡卡因注入,平面可靠后進行全麻誘導插管。誘導用藥,阿托品0.5mg,芬太尼2.5μg/kg,阿曲庫銨0.3～0.4mg／kg,丙泊酚1～1.5mg/kg,咪達唑侖0.04mg/kg;術中間斷注入羅哌卡因3～5mL,間隔40～60min靜注阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg,60min芬太尼0.05mg,泵注丙泊酚2～4mg/(kg·h)維持,機械通氣參數同A組。2組于放氣腹時停藥,患者吞咽反射恢復,呼之睜眼,拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

痛覺阻滯平面麻醉及氣腹前后不同時間平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、術中疼痛及牽拉反應、術后清醒時間、拔管時間、術中知曉(痛感)。

1.4 統計學處理

2 結果

2組病例年齡、體質量、手術時間差異無統計學意義(P＞0.05)。麻醉與氣腹前后MAP、HR變化,詳見表1。A組PETCO2、SPO2氣腹后均增加,B組變PETCO2、SPO2均增加,見表2。術后清醒及拔管時間,B組明顯快于A組;術中痛覺知曉,組間差異有顯著意義(P＜0.01),見表3。

表1 2組病例麻醉前后心率、血壓變化(±s)

表1 2組病例麻醉前后心率、血壓變化(±s)

注:與麻醉前比較,*P<0.05,#P<0.01;組間比較,▲P<0.05,△P<0.01

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表2 2組病例麻醉前后SPO2 PETCO2變化(±s)

表2 2組病例麻醉前后SPO2 PETCO2變化(±s)

注:與麻醉前比較,*P<0.05,#P<0.01;組間比較,△P<0.05,▲P<0.01

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表3 2組病例術后恢復及術中知曉情況(±s)

表3 2組病例術后恢復及術中知曉情況(±s)

注:組間比較,*P<0.01

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3 討論

腹腔鏡手術麻醉對患者的影響除了麻醉藥物本身的作用外,就是二氧化碳氣腹和頭低腳高位的特殊體位。二者均對呼吸功能和循環功能造成不同程度的影響［1～2］。對呼吸功能的影響,主要是腹腔壓力的增加導致膈肌上抬,胸腔內壓升高,功能殘氣量降低,胸肺順應性降低,氣道阻力增加;經腹膜吸收的二氧化碳增加、通氣血流比例失調及生理死腔增加等,易造成高碳酸血癥;當心輸量降低時,如果伴有心肺功能低下,可影響動脈氧合。

對循環功能的影響,麻醉、腹內壓增加、手術、腹膜及膈肌刺激機體應激性增強、二氧化碳的中樞及交感興奮作用、體位改變等均可影響血流動力學的穩定,心輸量變化、心律失常等,在老年、肥胖及心血管疾病者則影響較大,風險增加。

所以如何選則麻醉和麻醉處理減少對患者的生理干擾和并發癥,保證手術安全平穩,至關重要。全身麻醉在婦科腹腔鏡手術中應用比較普遍,但是靜脈全身麻醉深度的掌握和并發癥的預防既是個客觀問題又是個經驗問題。在腹腔鏡手術臨床麻醉中,要求全麻術后蘇醒不但要快、并發癥少,而且術中還要平穩、肌松和鎮痛效果要好,術中無知曉。我們體會如果前者做得很好,后者就難以完全滿足,而滿足了后者,則術后蘇醒就未必及時,術后監護、管理難度就要增大。A組為純靜脈全身麻醉,丙泊酚常規量誘導和維持。麻醉后心率和平均動脈壓明顯增加,常規劑量的全麻和鎮痛藥,并不能完全抑制氣管插管、二氧化碳氣腹、二氧化碳吸收及手術刺激所導致的機體應激性反應增強,腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高等內環境變化所致循環功能改變［3］,術中痛感知曉的發生率也明顯高于復合麻醉組。全麻的作用主要在于抑制大腦皮質邊緣系數和下丘腦向皮質邊緣系統的投射經路,對于阻斷手術區域的交感性反射引起的傷害性刺激不如椎管內阻滯。由于二氧化碳的吸收,麻醉與氣腹后二氧化碳分壓較麻醉前有所增加,但僅僅處于于正常值的高限,說明全麻機械控制呼吸,氣腹過程中,二氧化碳分壓是可以控制的,未必發生高碳酸血癥。但放氣腹后10min,二氧化碳分壓的明顯升高,臨床中容易被忽視,因這個時間處于拔管前后的麻醉恢復期。

分析此時升高的原因:(1)放氣腹后被壓迫的腹腔小靜脈和毛細血管突然開放,血流量增加,大量吸收腹腔殘留的二氧化碳;(2)全麻恢復期,全麻藥對呼吸的延緩抑制作用及機械通氣解除后通氣量不足,二氧化碳排出受限;(3)氣腹中經腹膜吸收的二氧化碳,部分由肺排出,部分貯存在骨骼肌和骨等組織內,術后大量釋放。因此要防止術畢發生高碳酸血癥。

B組將全麻與硬膜外阻滯技術復合使用,揚長避短,其互補后的協同作用表現較強[4]。我們體會,大概需正常全麻組1/2～2/3的全麻藥量即能滿足手術要求。另外,由于兩者的聯合應用能顯著抑制應激反應、改善糖代謝,降低圍術期胰島素抵抗即應激性糖尿病的發生率,減輕高胰島素、高血糖及胰高血糖素對機體的影響,有利于傷口愈合和身體恢復[5]。當然,該組麻醉仍有術中血壓降低,心率卻相對穩定。這與硬外阻滯的血管擴張作用、交感反射被抑制及全麻作用等綜合因素相關。可通過減緩硬外腔注藥速度、減少局麻藥用量來控制阻滯平面;麻醉誘導前后快速輸注平衡鹽液500～1000mL等處理。采用長效布吡卡因,阻滯效果可靠,肌肉松弛好。既是遇阻滯不完善,通過全麻藥及肌松藥可彌補。術后蘇醒迅速,拔管早,明顯快于單純全麻組。蘇醒后情緒穩定,疼痛出現時間晚,對術中疼痛知曉的發生率最低3.8%。本組病例均通過硬膜外腔安裝止痛泵進行術后止痛,止痛效果好,對意識基本無影響。至于術畢放氣腹后的二氧化碳分壓急劇升高,原理同單純全麻。我們認為,術畢無論是機械控制呼吸還是手控呼吸,均應保持足夠的通氣量,避免靠低氧和高二氧化碳環境刺激中樞促醒;拔管不宜過早,待完全清醒、呼吸肌力恢復正常再拔。

綜上所述,全麻復合硬外用于婦科腹腔鏡手術麻醉,麻醉過程相對平穩,對患者生理影響小,鎮痛效果可靠,術后蘇醒快;全麻藥用量小,麻醉費用低。非常適合腹腔鏡婦科手術麻醉。

[1]李士通.內鏡手術麻醉[M].莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2003:1360～1378.

[2]郁慶,張曉慶.60歲以上患者上腹部氣腹腔鏡對呼吸循環功能的影響的[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(8):661～663.

[3]許靖.全麻聯合硬膜外阻滯在高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(11):932～933.

[4]徐麗穎,繆長虹,葛圣金,等.婦科手術病人不同麻醉方法績效的比較[J].中華麻醉學雜志,2008,28(11):984～986.

[5]姜萬維,王慶輝,張乙,等.全麻復合硬膜外麻醉行直腸癌根治術對胰島素抵抗的影響[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(8):720～721.