單側(cè)肺水腫3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張 勝 李丹萍 林榮海 (浙江省臺州醫(yī)院 317000)

急性肺水腫常表現(xiàn)為以兩肺門滲出為主的彌漫性病變，單側(cè)肺水腫則比較少見，而且單側(cè)肺水腫往往容易與肺部感染、浸潤等相混淆。筆者對本院自2000年以來收治的3例單側(cè)肺水腫病例，進(jìn)行了回顧性分析，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 3例中男2例，女1例；年齡25～63歲；均為右側(cè)肺水腫；急性心肌梗死2例(前壁、前間壁各1例)，冠心病、糖尿病、雙下肢動脈粥樣硬化行左股淺動脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)后1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 3例均有胸悶、氣促、喜高枕位、頸靜脈怒張、肺部濕啰音，咳泡沫樣痰、胸痛、心尖部收縮期雜音各2例，發(fā)熱1例。心臟彩色多普勒：射血分?jǐn)?shù)20%～45%，3例二尖瓣中重度反流，均有左室擴(kuò)大。2例B型鈉尿肽大于1000pg/ml，1例無此資料。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 給予吸氧或雙水平無創(chuàng)正壓通氣、利尿、強(qiáng)心治療，心肌梗死者加抗血小板藥，1例合并感染加用抗生素，1例二尖瓣反流患者急診手術(shù)治療。結(jié)果3例肺水腫完全緩解，時間12小時至3天。1例1周后復(fù)查肺CT仍有少許滲出，考慮感染灶還未完全吸收。

2 討論

肺水腫發(fā)生的機(jī)制主要為毛細(xì)血管內(nèi)外的壓力差，內(nèi)皮完整性改變及淋巴回流障礙，主要表現(xiàn)為雙側(cè)肺門區(qū)的蝶形滲出影。單側(cè)肺水腫誘發(fā)原因多樣：報(bào)道中以左心功能衰竭伴中重度二尖瓣反流者多見；其他包括復(fù)張性肺水腫、肺動靜脈短路、肺血管血栓形成、支氣管梗阻、全麻術(shù)中以及氣管插管[1]等。其好發(fā)部位為右肺特別是右上肺野。Misawa等[2]報(bào)道1例急性心肌梗死并發(fā)右肺單側(cè)水腫，肺CT掃描未發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肺野及血管異常，但是同位素肺灌注掃描提示左肺血流灌注減少，推測左肺實(shí)質(zhì)存在組織學(xué)上的改變是導(dǎo)致單側(cè)肺水腫的原因。Lesieur等[3]通過經(jīng)食管超聲心動圖研究3例二尖瓣反流患者后發(fā)現(xiàn)，血液經(jīng)二尖瓣反流后直接噴射入右肺靜脈致肺毛細(xì)血管壓力升高是肺水腫的原因。Kondo等[4]報(bào)道1例嗜鉻細(xì)胞瘤患者，心臟超聲提示心臟大小正常，無瓣膜反流，但心臟射血分?jǐn)?shù)低，推測其可能與心功能一過性衰竭加上大量兒茶酚胺釋放致毛細(xì)血管后靜脈壓力增加，從而導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管壓力增加，以及誘導(dǎo)局部中心粒細(xì)胞聚集有關(guān)。其余好發(fā)右肺野的可能機(jī)制為：①左側(cè)胸導(dǎo)管使左側(cè)淋巴液引流較右側(cè)暢；②心衰患者喜右側(cè)臥位；③左室肥大常壓迫左肺動脈，以致右肺血流相對增多；④肺部疾病、血栓形成、血管外壓迫致使左右肺動脈壓力不等，以及重力原因致局部流體靜壓升高等。

本文3例均為左室擴(kuò)大伴二尖瓣反流患者，肺動脈未見明顯增寬，肺CT未見心室壓迫肺動脈征象，似不支持心室增大壓迫肺動脈致肺水腫的病因推測。3例均伴有二尖瓣中重度反流，作者傾向于血液經(jīng)二尖瓣反流致右肺毛細(xì)血管壓力增高致肺水腫的推論。遺憾的是，3例均未行心內(nèi)導(dǎo)管造影及經(jīng)食管超聲檢查。此外，本文1例合并發(fā)熱患者，肺水腫完全緩解5天后復(fù)查，肺CT仍見右上肺少量殘余滲出病灶，考慮合并局部肺感染可能。

單側(cè)肺水腫臨床上往往與單側(cè)性肺泡或間質(zhì)浸潤相混淆，容易誤診。心臟超聲、胸片、心電圖、B型鈉尿肽以及利尿治療的效果可以幫助我們診斷。一般來說，臨床上出現(xiàn)心衰癥狀，輔助檢查有左心功能不全、二尖瓣反流依據(jù)，利尿后72小時內(nèi)迅速緩解的單側(cè)肺滲出病變患者，需考慮該疾病。單側(cè)肺水腫大多存在心臟功能不全，故心源性肺水腫的治療也適合于單側(cè)肺水腫的治療。對于二尖瓣中重度反流患者，考慮外科手術(shù)治療。

[1]Goodman BT，Richardson MG.Case report：unilateral negative pressure pulmonary edemaa complication of endobronchial intubation[J].Can J Anaesthesia，2008，55(10):691-695.

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[3]Lesieur O，Lorillard R，Thi HH，et al.Unilateral pulmonary oedema complicating mitral regurgitation：diagnosis and demonstration by transoesophageal echocardiography[J].Intensive Care Med [J].2000，26(4):466-470.

[4]Kondo K，Yokoyama A，Nakajima M，et al.Pulmonary edema in pheochromocytoma[J].Internal Med 2004，12:1101-1102.