經尿道膀胱腫瘤電切術的圍術期護理

吳紅霞 沈惠青 王 蕾 (浙江省腫瘤醫院 310022)

膀胱癌是泌尿系常見的惡性腫瘤之一，經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）是最常用的治療方法，主要適用于表淺型膀胱癌，有些不適于做開放性手術的年老體弱者也可施予該術，作為治愈疾病或減輕癥狀的姑息療法[1]。2009年1月至2010年12月，我科采用TURBT治療膀胱癌67例，手術過程均順利。現將圍術期護理要點介紹如下：

1 術前配合

1.1 術前訪視 術前1天巡回護士到病房了解患者病情，詢問有無手術史及過敏史，向患者及家屬介紹手術方法及手術過程，耐心講解術后留置尿管、膀胱沖洗的目的和意義。確診后患者普遍存在悲觀、失望和緊張、焦慮情緒，我們根據其不同的知識水平、生活經歷、性格特點、家庭情況及心理狀態，有針對性地進行疏導，講解截石臥位的配合要點及必要性，使患者以較佳狀態接受手術治療。

1.2 器械物品準備 儀器準備包括顯示器、電視攝像系統、冷光源、高頻電刀，器械采用WOLF鏡頭，電切鏡器械包括槍式電切操作件、鏡鞘、電切環；其他物品包括已滅菌的灌注輸液管道、三個器械護套、薄膜巾、會陰部器械包、尿道擴張器15～26號、沖洗用36～37℃袋裝5%甘露醇（3000ml/袋，一般準備4袋)、消毒液狀石蠟、三腔導尿管、截石臥位輔助用具、帶過濾網的專用手術床插板、開腹手術布類包及器械包等。

1.3 儀器調試及放置 熱情接待患者入手術間后認真核對各項信息，開通上肢靜脈通路補充液體。檢查手術所需各種物品器械是否齊全，儀器功能是否完好。進行電切術之前，檢查電切鏡是否處于備用狀態，事先應試調其照明度及電切效能，儀器擺放須符合主刀醫生的要求及習慣。一般電視攝像顯示系統置于患者右側，灌注系統置于術者左上側，高頻電刀置于左下側，按醫生要求調節電刀大小。

1.4 安置體位 硬膜外或全身麻醉后，協同手術醫生、麻醉師置患者于膀胱截石位。上肢貼身放在身體兩側包裹于中單下，雙下肢關節部墊好軟棉墊，防止損傷腓總神經。兩腿分開的角度以90～100度為宜，減少術中發生閉孔反射。支腿架不宜太高，術后放平肢體時動作要輕柔緩慢，安置好體位，在手術床上安置帶過濾網的專用手術床插板，下面放置大號水桶，以盛放術中沖洗的甘露醇。

2 術中配合

2.1 術中注意事項 常規消毒手術野和鋪巾，在會陰部至過濾板處貼一塊防水薄膜巾。保持手術床及布類的干燥，并在過濾網上鋪一紗布，以防標本隨沖洗液流失。按順序接通電源，連接視頻鏡頭、光源及電切線。打開各路開關，調節電凝功率為40W、電切功率120W，切割時掌握好時機可適當降低電切功率。點踏開關要迅速，接好膀胱灌注液（甘露醇），高度為80cm。術中膀胱保持半充盈狀態(100～200ml)，使膀胱壁保持一定的厚度，特別是女性，在充盈狀態下極易穿孔。同時，巡回護士認真與手術醫生清點手術器械及物品，包括檢查其完整性，術后及時請手術醫生在清點單上簽全名。

2.2 插電切鏡 在插電切鏡之前，用液狀石蠟棉球充分潤滑尿道擴張器，按型號由小到大插入尿道先明確其管徑的大小。插入尿道擴張器時，硬膜外麻醉患者如有不適感覺，護士可握住患者手，囑深呼吸放松，通過心電監護儀觀察生命體征。將電切鏡的外鞘及其鏡芯插入膀胱，拔除鏡芯，換置手術鏡。用30°成角窺鏡從各個角度觀察和熟悉腫瘤的特點，包括腫瘤生長的部位、數目、大小、浸潤情況、是否有蒂及與輸尿管口的關系。

2.3 收集標本及留置導尿管 巡回護士及時觀察，保證術中所需物品。應正確填寫標本袋并及時收集保管好標本，手術結束與醫生核對無誤后送檢。術后常規留置三腔氣囊導尿管，根據引流出液體的顏色決定是否要繼續行膀胱沖洗。膀胱沖洗液選生理鹽水，溫度要適宜（冬季25～30℃，夏季21～25℃），溫度過高易致創面出血，過低則易誘發膀胱痙攣[2]。手術過程隨時注意醫生的無菌、無瘤操作。

3 術后處理

手術結束用流動自來水初洗鏡頭后適酶浸泡15min，再次沖洗干凈用軟布擦干，禁止劃傷鏡面。使用軟毛刷刷洗電切環后沖凈擦干，手術器械初洗后適酶振蕩15min再次沖洗。有管腔的器械先使用高壓水槍沖洗再用氣槍吹干，注意螺絲有無松動、脫落，并檢查其完整性。特別要注意操作件死角處要充分浸泡清洗，保證器械表面清潔、光亮、無甘露醇白色結晶，器械上油保養消毒滅菌備用，術后2～3天入病房隨訪。

4 并發癥護理

尿道狹窄是TURBT常見的并發癥，由術中尿道擴張損傷或插入電切鏡時損傷、術中漏電對尿道黏膜的灼傷等引起。在插入鏡鞘前，使尿道內充滿液狀石蠟，減少鏡鞘與尿道黏膜的接觸，降低尿道黏膜灼傷的發生。稀釋性低鈉血癥：保持術中低壓連續膀胱沖洗，在術野清晰的前提下盡量降低灌注壓力。膀胱穿孔多由于手術野不清晰、術者操作欠熟練、電切過深所致。術中注意觀察患者腹部情況，有異常及時報告。電切綜合征（TURS）是一種嚴重的并發癥，應提高手術技巧，盡量縮短手術時間。術中出血程度與腫瘤大小、質地及術者的熟練程度有關，一旦發現應立即電凝止血。

總之，為保證手術的順利完成，手術室護士應充分做好各項準備工作，熟悉各種儀器的使用及性能，掌握器械的操作特點和使用方法，同時應了解手術的步驟及相關解剖，以便準確有效地配合手術。此外，術中還應密切觀察患者的生命體征，并注意術后隨訪，以進一步提高護理效果。

[1]夏克良.經尿道膀胱腫瘤電切術治療膀胱癌103例[J].內蒙古中醫藥，2010，29（12）：83-84.

[2]梁健峰.經尿道膀胱腫瘤電切術治療表淺膀胱腫瘤80例報告[J].第一軍醫大學學報，2005，25（9）：1198.