臨床實用心電圖入門第十講 左室肥大

薛松維 北京市朝陽區中醫醫院 心內科主任醫師

一、左室肥大有關概念

左室肥大(left ventricular hypertrophy，LVH)在病理上可以是左室肥厚，也可以是左室擴大。二者的臨床意義有所不同。心肌肥厚是心肌纖維增粗、增長，室壁或室間隔增厚；心臟擴大是指室腔變大、室壁可以正常或者變薄。心肌肥厚是心臟病中期代償的結果，有一定的積極意義，但代償過度就會走向反面，即心腔擴大以致心力衰竭，因此心室肥厚是心臟病的重要警報信號。由于常規心電圖不易區分肥厚和擴大，因此統稱為心肌肥大，也可稱為心肌肥厚。

二、心電圖特征

1.反映左室電壓升高的指標

左室肥大使左室電動勢明顯增強，其表現為以R為主導聯的QRS波群高電壓(見圖10-1)，具體數值如下：RV5＞ 2.5mV；RV5+SV1＞ 4.0mV(男性)或＞ 3.5mV(女性)。其他：RⅠ＞1.5mV、RⅡ＞2.5mV、RⅢ＞1.5mV、RAVL＞1.2mV及RAVF＞2.0mV。

圖10-1 左室肥厚

2.QRS心電軸左偏

左室肥大使心室除極向左后增大，導致電軸發生向左偏移，但只是部分具備此特點，而且正常人電軸也可輕度左偏，因此電軸左偏對于診斷左室肥大不是必備條件。

3.QRS除極時間延長指標

正常QRS波群除極時間為0.06～0.08s，現由于心室壁變厚或擴張使QRS除極時間延長至0.10s左右的正常上限。用“室壁激動時間”（Ventricular activation time，VAT）來診斷左室肥大，由于缺乏實用性現已被人忽略。VAT是指激動由心內膜至心外膜除極所需要的時間，即QRS波群起點到QRS波群的R波頂點垂線之間的距離(見圖10-2)。左室肥大計算V5的VAT應≥0.05s，右室肥大計算V1的VAT應≥0.03s。

圖10-2 室壁激動時間測量方法

4.繼發性ST-T改變

繼發性ST-T改變是診斷左室肥大的重要條件之一。心電圖表現為以R為主的導聯S-T段下移、T波低平或倒置(見圖10-3)。

圖10-3 左室肥厚典型圖形

心室肌肥大使心室除極時間延長、QRS波群電壓升高。另一方面，雖然心肌肥厚體積加大或心腔擴張面積增大，心肌營養血管的營養半徑增加，但心肌內營養血管的數目并不增多，長度并未延長。這樣必然導致心肌邊緣部分的缺血。這種由于心肌除極改變導致了復極異常稱為繼發性心肌缺血，又稱“勞損”或“勞累”(見圖10-4)。這種改變是可逆的。如果心室肥厚能得到逆轉，這種“心肌缺血”也可以恢復。有逆轉左室肥厚作用的藥物是β受體阻滯藥(BB)和血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)，臨床需要長期服用。

圖10-4 左心室勞損

三、診斷注意事項

1.左室高電壓是診斷左室肥大的基礎

左室高電壓的項目越多診斷的可靠性越大。其中最重要的是 RV5＞ 2.5mV；RV5+SV1＞ 4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)。

2.左心室勞損是診斷左室肥大的重要條件

繼發性ST-T改變是診斷左室肥大的重要條件，沒有勞損的左室肥大是不可思議的。注意這種繼發性ST-T改變不代表冠心病，要和原發性ST-T改變相鑒別。

如果只有左室高電壓而沒有繼發性ST-T改變，只能是懷疑左室肥厚而不能確診，特別是對沒有器質性心臟病的年輕人、胸壁比較薄的瘦長人，絕對不能只根據左室高電壓診斷左室肥大(見圖10-5)。

圖10-5 左心室高電壓

3.其他條件只是參考

心電軸左偏、QRS時間延長及左室壁激動時間這三項對診斷左室肥大只是參考條件。

4.介紹左室肥大的計點法診斷

如果將左室肥大患者的病理解剖和其生前的心電圖進行對照就會發現，有些指標敏感性很強而特異性不足。為了避免這一缺點，有些學者（如Romhilt、Esters、黃大顯等）提出用計分法來診斷左室肥大，如：有左室QRS波群振幅高電壓計3分，有ST-T改變也計3分，有QRS電軸左偏≥-15°計2分，有QRS波群時間≥0.09s計1分，有左室VAT≥0.05s也計1分。如果上述5項都具備，最高可得10分。計點法≥5分即可診斷為左室肥大，4分為可疑左室肥大。

[本講小結]

1.心室肥大是心臟病的重要警報信號。

2.左室QRS高電壓主要標準:RV5＞2.5mV；RV5+SV1＞ 4.0mV(男性)或＞ 3.5mV(女性)。

3.左心室勞損是診斷左室肥大的重要條件。

[思考題]

42.左室高電壓的診斷條件是什么？

43.什么叫心肌勞損？

44.左室肥大必須伴有左室勞損嗎？為什么？

45.左室肥大計點法的計分標準是什么？