持續質量改進用于經外周中心靜脈置管日常維護的效果觀察

劉志梅 金 敏 (杭州市第二人民醫院 310015)

持續質量改進（CQI）強調的是提高產品質量的同時，應重視過程的持續改進，因為質量是靠過程控制維持的[1]。經外周中心靜脈置管（PICC）的日常維護是一項既要重視過程，又要講究結果的工作。我科2009年1-7月采用持續質量改進的管理模式，在PICC日常維護上進行了探索和實踐，收到較好的效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科護理人員共14名，均為女性，年齡22～45歲，平均29歲。學歷：中專2名，大專9名，本科3名。工齡：1～26年，平均9.3年。職稱：主管護師4名，護師4名，護士6名。上述期間置管患者共30例，男20例，女10例。年齡65～95歲，平均81歲。原發疾病：多發性骨髓瘤1例，高血壓病及腦梗死后遺癥9例，余20例患有兩種以上疾病，如糖尿病、冠心病、心絞痛、慢性阻塞性肺疾病、結（直）腸腫瘤術后、骨質增生等。

1.2 CQI實施步驟

1.2.1 組織計劃 確定護士長為組長，責任組長為負責人，全科護理人員均為責任人。強調人人參與實施過程，負責收集資料、落實措施，并及時把信息反饋給組長及負責人。

1.2.2 制定預期目標 首先，學習有關理論知識，如PICC的適應證、禁忌證、置管注意事項、脈沖沖管及正壓封管的要求、更換無菌貼膜和肝素帽（正壓接頭）的方法，了解PICC并發癥的癥狀、體征，制定出規范的護理文書標準。其次，要求責任護士率先掌握脈沖沖管及正壓封管的方法、更換無菌貼膜和肝素帽（正壓接頭）的正確方法，正確書寫護理文書，初步學會預防及處理PICC常見的并發癥，以及有關宣教內容。再次，要求全科護士熟練掌握更換無菌貼膜和肝素帽（正壓接頭）的技巧，正確進行脈沖沖管和正壓封管，能主動觀察并及時發現并發癥，如穿刺點感染、導管堵塞、靜脈炎等，并做出相應處理，能深入實施個體化的健康宣教。最后，要求培養4名以上專科型的PICC護理人才，將PICC日常維護作為我科的一個護理特色。

1.3 實施

1.3.1 理論學習 利用每月2次的講課及疾病護理查房的機會，組織全科護理人員系統學習PICC的相關知識。負責人將去院外學習期間獲得的有關理論知識及新的信息傳授給大家，使他們充分認識到PICC日常維護的重要性，并利用每季一次的星級理論考試進行測試，了解大家對PICC理論知識的掌握情況。

1.3.2 患者的選擇 30例均為離休干部或是VIP患者，無需考慮經濟問題。此外，全科醫生也非常支持PICC置管。置管者對患者做全面評估，告知患者及家屬PICC置管的優越性，置管時、置管期間可能出現的并發癥及相應的防范措施，取得同意并簽署知情同意書。

1.3.3 穿刺置管 由經過PICC認證資格考核合格者統一穿刺，我院各科所有的PICC置管均由一人操作。

1.3.4 具體操作 護士長根據制定的目標，制定月計劃，并由負責人實施具體措施，有重點、有步驟地培養科內護士PICC的日常維護，包括脈沖沖管、正壓封管、更換無菌貼膜及肝素帽、如何測量臂圍等。由負責人示范1次，讓護士在模特上操作1遍，合格后開始實際操作（護士長或負責人在旁督查），若操作合格可單獨進行置管。以后在每周更換無菌貼膜及肝素帽時或每天沖封管時，由負責人或護士長不定期抽查，發現問題及時向當事人指出并糾正。同時，指導護理人員學習觀察及處理導管相關并發癥，提高實際操作能力。護理人員在操作時還應密切觀察穿刺部位及置管側肢體有無腫脹及疼痛等。置管48～72h后常規在穿刺點上方進行濕熱敷，每日2次，每次20～30min，可較好地預防機械性靜脈炎的發生。另外，置管者在穿刺送管時避免直接捏住導管，可借助導管外的塑料套緩緩送入導管。

1.3.5 宣教 采用書寫健康宣教欄、發放宣傳冊、個別交流、工休座談會等多種形式，對患者日常活動及自我觀察與護理做好有針對性的宣教工作。根據具體情況建立指導合作型或共同參與型的護患關系模式，充分調動患者的主觀能動性，延長導管的使用時間[2]。

1.3.6 檢查 護士長每月組織一次操作考試，對成績優秀者給予表揚，成績較差者須再學習再考試，直至考試合格。采用問卷調查表、工休座談會、個別交流等形式，征求患者的意見和建議，護士長或負責人利用巡視時間進行定期或不定期的普查和抽查。檢查內容包括：詢問患者帶管期間注意事項的知曉率；觀察置管者無菌操作是否規范，無菌貼膜粘貼方法是否正確和牢固，測量臂圍的方法和部位是否正確，脈沖沖管和正壓封管的方法是否正確。隨時聽取患者對護理服務質量的意見和建議，將問題及時反饋給具體的護理人員，并幫助分析原因及時糾正錯誤。

1.4 效果評價 護士長根據計劃實施情況每月評價，對評價結果進行分析，特別對患者及家屬的負面反饋意見作為改進質量的突破口，在每月的民主生活會上進行討論，并督促大家及時查閱PICC護理的最新進展資料，及時修正目標、措施和計劃進度，保證CQI順利實施[2]。

2 結果

2008年6-12月PICC置管26例，一次穿刺成功率100%，患者對PICC護理滿意率為76%。置管期間并發機械性靜脈炎5例（19.2%），經熱敷和土豆片貼敷3～5天后好轉；穿刺點紅腫8例（30.8%），經莫匹羅星軟膏外用3～5天后好轉；發生堵管5例（19.2%），其中1例因超過24h無法再通，另4例經尿激酶溶栓后再通。開展CQI 6個月以來，14名護理人員相關理論知識和日常維護技能掌握情況均有大幅度提高，詳見表1。30例PICC置管患者一次穿刺成功率達100%，對PICC護理滿意率98%，其中發生堵管1例（3.3%）2次，經尿激酶溶栓后再通；穿刺點紅腫1例（3.3%），經莫匹羅星軟膏換藥3天后好轉。

表1 CQI前后14名護理人員相關知識掌握情況比較 （名）

3 討論

CQI是質量管理體系中的一個重要原則[3]。主要原則:一是過程改進，質量改進的根本是過程的質量改進，質量改進通過過程改進而實現;二是持續改進，是以現有質量過程為基礎，對患者不滿意的問題進行分析，尋找原因，解決問題，提高質量；三是預防性改進，質量改進的重點在于預防問題的發生，而不僅僅是事后的檢查和補救，只有事前質量的控制，才能達到永久性的、根本性的改進[3-4]。CQI的特點是以服務對象為中心，即圍繞服務對象全過程進行護理質量評估和改進活動[2]。PICC日常維護是一項繁瑣、細致的工作，這就要求每位護理人員都要自覺地提高防范意識，做好預防措施。本研究圍繞PICC日常維護的全過程，進行質量保證、控制和改進活動，細化環節管理，強調全體護理人員參與全過程的質量改進，逐漸形成自我監督、自我管理的理念。實踐證明，實施CQI能促進護理人員學習的主動性及積極性，有利于增強其責任心，提高護理質量。

[1]朱美華，葉柳花.持續質量改進在護理管理中的應用[J].解放軍護理雜志，2008，25（2）：60-61.

[2]毛沫波，李娜，騰小云.持續質量改進在PICC護理管理中的應用[J].現代實用醫學，2008，20（3）：233-234.

[3]金瑛.持續質量改進在病房儀器管理中的應用[J].護理研究，2007，21（10）：919-920.

[4]董軍.21世紀質量形勢與醫院質量管理[J].中國醫院管理，2000，20（9）：13-14.