急性心肌梗死合并休克16例脈搏指示連續心排血量的監測護理

孔建芳 許燕飛 王瑞明 (杭州市中醫院 310007)

急性心肌梗死合并休克極其兇險，常需要對心功能進行連續監測，以幫助臨床醫生判斷病情預后及指導用藥。脈搏指示連續心排血量(PiCCO)監測是目前國際上比較先進且成熟的技術。2007年7月至2009年7月，我院對急性心肌梗死合并休克患者16例進行了PiCCO監測，我們就其護理特點和效果進行了總結。

1 PiCCO置管前準備

1.1 患者準備 我們要做好患者及家屬的解釋工作，避免恐懼心理，盡量能配合整個穿刺過程，必要時予鎮靜藥。

1.2 物品準備 無菌中心靜脈留置導管1付，動脈穿刺導管1付，PiCCO套件1套，壓力傳感器2套，相關監護儀模塊，加壓袋及相關消毒及搶救物品。

2 置管及護理

2.1 置管方法 行鎖骨下中心靜脈穿刺，接溫度傳感器及壓力傳感器，右側股動脈穿刺導管留置，接熱稀釋導管。每次測量用冰鹽水(＜8℃)15ml最快速度注射，測量3次以上取平均值。根據所測數值，調整液體負荷及血管活性藥物，改善心功能到最佳水平。

2.2 監測指標 中心靜脈壓(CVP)、心臟指數(CI)、每搏量指數(SVI)、全心舒張末期容積指數(GEDI)、胸腔內血容積指數(ITBI)、血管外肺水指數(ELWI)、每搏量變異(SVV)、全心射血分數(GEF)、心功能指數(CFI)、平均動脈壓(MAP)、全心血管阻力指數(SVRI)。

2.3 穿刺側肢體護理 患者取平臥位，術側肢體保持伸直、制動，必要時予約束帶約束或藥物鎮靜；按時按摩，促進血液循環；妥善固定導管，防止患者翻身或躁動時導管移位。觀察穿刺局部有無滲血、滲液、腫脹或淤斑，保持穿刺部位清潔、干燥，發現滲血、滲液及時更換敷料。密切觀察穿刺側肢體溫度及顏色、足背動脈搏動情況，必要時應用多普勒血管超聲儀測試穿刺側下肢動脈血流及搏動情況，并準確記錄。如發現肢體溫度低、顏色發紺，說明有栓塞的危險。如發現患者肢體疼痛、肌肉痙攣、顏色蒼白、變涼、足背動脈搏動消失等，應立即通知醫生。

2.4 病情觀察 密切觀察患者生命體征的變化，嚴密觀察患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電圖變化并記錄。觀察監視屏上各種數值及肺動脈壓力、股動脈壓力波形變化，發現異常迅速查明原因并及時通知醫生處理。持續監測CI、SVI等變化，據監測結果報告醫生調整輸液量和血管活性藥物劑量。

2.5 撤機后的護理 患者病情穩定后可考慮撤機拔管。拔管后按壓患者股動脈穿刺點15～30min，然后局部予彈力繃帶加壓包扎，并用1kg沙袋壓迫6h。繼續平臥24h，加壓包扎期間應注意觀察足背動脈搏動情況和雙側肢體皮膚溫度、顏色是否相同，同時注意觀察穿刺部位有無出血、腫脹等情況。

3 結果

16例中男性9例，女性7例；平均(54.3±14.8)歲；住院時間(14.5±7.5)天；監測時間3～7天，平均5天。監測期間均未發現有導管相關感染。PiCCO監測后經治療調整及液體管理，患者情況得到明顯改善。16例患者中治愈14例，2例因發生惡性心律失常而死亡。16例患者PiCCO監測前后相關指標變化比較見表1。

由表1可見，本組患者監測后CI、CFI、MAP均較監測前有明顯升高，ITBI、ELWI、SVV、SVRI、CVP均較監測前有明顯下降。

4 討論

近年來，無創或微創血流動力學監測不斷受到臨床醫護人員的重視。PiCCO是一項全新技術，是對心排血量、血管外周壓力、血管容量及血管外肺水的監測。對急性心肌梗死合并休克患者來說，這些監測對于改善癥狀、降低病死率、減少并發癥有著重要的意義。它是指導急性心肌梗死合并休克患者用藥和補液的重要途徑之一，可減輕患者的痛苦和避免醫源浪費。因此，正確測量PiCCO數值和延長使用壽命，監測期間的護理極為重要。

表1 16例患者PiCCO監測前后相關指標變化比較 (s)

表1 16例患者PiCCO監測前后相關指標變化比較 (s)

CI(L·m2/min)ITBI(ml/m2)ELWI(ml/kg)SVV(%)CFI(l/min)MAP(mmHg)SVRI(dynscm5m)CVP(cmH2O)監測初始 3.53±0.65 1400±245 15.02±3.528.57±3.25 3.10±0.72 70.5±17.5 1580±610 12.75±5.25監測撤離時 4.90±0.82 1050±320 9.20±2.107.68±3.10 4.92±0.89 76.5± 9.9 1533±520 11.35±3.24