大隱靜脈曲張術后復發30例原因分析

邵擁軍，朱化剛，謝文濤

(安徽醫科大學第一附屬醫院普外科，合肥230022)

大隱靜脈曲張是血管外科多種靜脈疾病的共有臨床表現，發生率高。傳統的大隱靜脈高位結扎和分段剝脫術是治療大隱靜脈曲張最主要和標準的手術治療方法，但傳統手術后復發較常見［1］。本院2005年1月至2009年12月共診治30例(37條肢體)大隱靜脈術后復發患者，現將其復發原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2005年1月至2009年12月收治男性20例，女性10例，年齡32～80歲，平均(55±13)歲，病變在左下肢13例，右下肢10例，雙下肢7例，初次手術方式均為大隱靜脈高位結扎加主干及屬支抽剝，小腿曲張靜脈抽剝或縫扎術。術后復發的時間最短術后即復發，最長40年，平均時間(3.9±7.1)年。患者入院時的臨床表現有淺靜脈曲張，下肢水腫，皮膚色素沉著或伴有潰瘍等。根據CEAP分級:C2 5側肢體，C3 4側肢體，C4 11側肢體，C5 4側肢體，C6 13側肢體。

1.2 原手術方式 均為大隱靜脈手術即大隱靜脈高位結扎、抽剝，小腿曲張靜脈抽剝或縫扎術，手術未涉及深靜脈和交通靜脈。

1.3 檢查方法 所有患者均行下肢深、淺靜脈和交通靜脈彩色多普勒超聲以及順行性下肢深靜脈造影檢查。

2 結果

2.1 分析復發的原因 ①37條肢體中大隱靜脈主干及其部分屬支殘存9條(24.3%)，殘留的大隱靜脈部分主干增粗或囊狀擴張，而殘留的屬支則明顯扭曲或擴張。②合并交通靜脈瓣膜功能不全8條(21.6%)，造影顯示為造影劑經擴張的交通支靜脈逆流至擴張、扭曲的淺靜脈。③合并深靜脈瓣膜功能不全9條(24.3%)，其中輕度反流2條，中度返流3條，重度反流4條。表現為深靜脈管腔擴大，瓣膜顯影模糊，呈直筒狀，valsalva動作時可見血液明顯返流。④同時存在交通靜脈瓣膜功能不全和深靜脈瓣膜功能不全5條(13.5%)。⑤合并髂靜脈狹窄1條(2.7%)，有髂總靜脈局限性受壓，部分閉塞及側枝循環形成征象。⑥出現小隱靜脈曲張2條(5.4%)，可見造影劑從深靜脈逆流至小腿后外側扭曲、擴張的小隱靜脈。⑦深靜脈血栓后遺癥3條(8.1%)，表現為深靜脈管壁毛糙、管腔狹窄、粗細不一，瓣膜結構消失，側枝循環建立或靜脈再通表現，深靜脈部分仍閉塞而不顯影，周圍有較多的網狀側支靜脈。

2.2 復發與臨床表現之間的關系 ①單純累積曲張淺靜脈的患肢臨床表現較輕，以C2-C4級為主。②深靜脈系統病變的患肢多有小腿和腳踝的腫脹。③交通靜脈系統病變的患肢，臨床表現較重，以C4-C6級為主，足靴區幾乎都有色素沉著。靜脈性潰瘍的患肢大多有交通靜脈系統的病變，部分同時存在3個靜脈系統的病變。

3 討論

復發的原因為:①術前誤診，診斷不全面，治療方法不當。大隱靜脈曲張按病因可分為單純性、原發性和繼發性三類。原發性大隱靜脈曲張伴交通靜脈功能不全和深脈瓣膜功能不全，單純抽剝曲張淺靜脈，術后易復發［2］。本組病例有27條患肢存在深靜脈和交通靜脈的功能不全，僅結扎抽剝淺靜脈，術后深靜脈血液仍可長期經交通靜脈向淺靜脈分支逆流，導致淺靜脈高壓和曲張，局部淤血及皮膚營養障礙性改變。本組復發病例中，有4條肢體未明確診斷便盲目行手術治療，其中3例為深靜脈血栓形成后遺癥，一例為髂靜脈狹窄。大隱靜脈曲張繼發于髂靜脈受壓綜合征、先天性深靜脈畸形、深靜脈血栓形成后遺癥等深靜脈疾病時，原發疾病好轉后，大隱靜脈曲張的癥狀可緩解。因此處理此類大隱靜脈曲張首先處理原發疾病。對于深靜脈血栓后遺癥則根據血流再通情況選擇合適的治療方式，以閉塞為主的部分再通者，一般均以保守治療為主，每半年左右造影復查，等待手術時機［3-6］。②淺靜脈手術抽剝不徹底。如大隱靜脈結扎位置不夠高或因解剖變異導致大隱靜脈主干和部分屬支殘存(尤其是股外側或股內側淺靜脈支)，則容易造成術后復發。Donnelly等［7］分析了2089例隱-股靜脈交界處的解剖，發現18.1%的病例存在雙大隱靜脈，屬支變異從1～10支不等。如未解剖到隱-股靜脈交界部位，則可能殘留屬支或主干，并引起臨床癥狀。大隱靜脈的分支間有豐富的側支循環，隱-股靜脈交界部位結扎后，股靜脈的血流仍可經側支循環流入分支，而后分支逐漸擴張、增粗，致使靜脈曲張復發。有觀點認為術后復發與淺靜脈抽剝以后新生血管的形成和靜脈血流動力學的變化有關［8］，但超聲檢查很難區分靜脈屬支殘存和新生血管形成，亦有作者認為新生血管實際上是屬支擴張［9］。本組病例有9條肢體術后有曲張靜脈殘留，占30例復發的24.3%，再次行曲張靜脈抽剝術后恢復良好。③忽視小隱靜脈的處理。研究顯示，重度的下肢靜脈曲張特別是靜脈性潰瘍的發生與小隱靜脈逆流密切相關［10］。本組資料有2條患肢大隱靜脈術后發生小隱靜脈曲張和小腿潰瘍。腘窩穿靜脈通常是小隱靜脈回流的唯一途徑，處理不當易導致隱腘交界處靜脈曲張的復發［11］。

綜上所述，術前檢查不全面、診斷不確切、手術方法和操作不當，是大隱靜脈曲張術后復發的重要原因。如果術前對下肢靜脈系統進行全面檢查［12-14］，選擇相應的手術方式［15］，在手術中將病變靜脈全部取出，術后給予加壓包扎和彈力襪等輔助治療，能夠有效防止術后復發。

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