幾丁糖聯合林格氏液關節腔灌洗治療膝關節骨性關節炎的臨床觀察

張暾，吳建華

(浙江浦江縣人民醫院藥劑科，金華322200)

骨性關節炎是一種以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為主要病理特征的慢性關節病，主要見于膝關節，是老年人中的一種常見病和多發病。我國由于步入人口老齡化時期，其發病率呈逐年增多的趨勢，發病時所產生的疼痛和功能障礙嚴重影響患者的生活質量，給家庭和社會帶來巨大壓力。為了減輕患者痛苦，提高生活質量，延緩病情的發展，我們采用幾丁糖聯合林格氏液關節腔灌洗治療膝關節骨性關節炎，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2009年6月期間我院收治了60例膝關節骨性關節炎患者，均符合美國風濕病學會2001年制定的膝關節骨性關節炎診斷標準［1］，其中男24例，女36例，年齡45～74 歲，病程0.5～4年。患者均為單側有臨床癥狀，主要臨床癥狀為膝關節疼痛、腫脹及功能障礙，勞累后加重，休息后減輕，臨床檢查壓痛點多分布在膝關節兩側及髕骨周圍，其中膝關節腫脹伴積液34例，伸屈功能障礙29例，髕骨研磨試驗陽性25例，波動有彈響23例和跛行者20例。實驗室檢查:抗鏈“O”及紅細胞沉降率均正常。DAVID根據患膝關節的X線表現，對膝關節骨性關節炎的嚴重程度分為5度。0度:未見關節異常者;1度:可疑關節內骨贅、關節間隙正常;2度:肯定關節內骨贅，可疑關節間隙狹窄;3度:少量關節內骨贅、硬化，肯定關節間隙狹窄;4度:關節內多發骨贅、硬化、囊性變，關節間隙嚴重狹窄或消失［2］。本研究60例患者中0度20例，1度16例，2度17例，3度7例。60例患者隨機分成觀察組和對照組各30例，兩組患者在性別構成、年齡、病程、臨床癥狀和嚴重程度等方面比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇 病例納入標準:①符合膝關節骨性關節炎診斷標準者;②自愿接受治療和觀察者;③對治療藥物無過敏者;④治療前1個月內未服用任何鎮痛及激素類藥物者;⑤關節未見明顯畸形者。病例排除標準:①不能配合治療和觀察者;②雙側膝關節有臨床癥狀者;③對治療藥物出現過敏者;④合并有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重疾病者。

1.3 方法 治療方法:觀察組采用林格氏液(青海夏都醫藥有限公司生產，國藥準字:H63020157，500 m l:氯化鈉 4.25 g、氯化鉀 0.15 g、氯化鈣 0.165 g)關節腔灌洗后，注入幾丁糖(石家莊億生堂醫用品有限公司生產，國食藥監械(準)字 2006第3640519;規格:1ml:30mg幾丁糖)2 ml，每周1次，連續6次。對照組采用林格氏液關節腔灌洗后，注入透明質酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產，國藥準字:H10960136;規格:2 ml:20 mg)2 ml，每周1次，連續6次。灌洗方法:患者取仰臥位，充分暴露膝關節，處于伸直位，常規皮膚消毒和鋪無菌巾，選擇外上膝眼為進針穿刺點，用2%利多卡因局部麻醉后用18號針穿刺入關節腔，有關節積液者，先盡量回抽吸盡，以50 ml注射器吸滿林格氏液后，快速注入關節腔內，然后回吸出液體，重復上述步驟，待灌洗液清澈透明后沖洗結束，吸盡關節腔內殘余的灌洗液，約用500 ml林格氏液。整個操作過程要在嚴格無菌下操作，沖洗結束注入幾丁糖或透明質酸鈉后拔出針頭，敷料覆蓋穿刺點，囑伸曲膝關節數次。

1.4 療效判定［3］根據用藥前后膝關節骨關節病患者在膝關節疼痛、局部壓痛、局部腫脹以及膝關節功能等方面的變化制定出評價標準。膝關節疼痛方面4項:①安靜疼痛。難以忍受，記為1分，即重度;疼痛可以忍受，記為2分，即中度;輕度疼痛，記為3分;不痛，記為4分。②壓痛。按之退縮，記為1分，即重度;不退縮，記為2分，即中度;輕度疼痛，記為3分;不痛，記為4分。③步行疼痛。疼痛不能忍受，記為1分，即重度;疼痛可以忍受，記為2分，即中度;輕度疼痛，記為3分;不痛，記為4分。④上下扶梯。疼痛不能忍受，記為1分，即重度;疼痛可以忍受，記為2分，即中度;輕度疼痛，記為3分;不痛，記為4分。膝關節局部情況方面2項:①關節腫脹。臏上囊腫脹，記為1分，即重度;膝關節飽滿，記為2分，即中度;膝眼消失，記為3分，即輕度;膝眼存在，無腫脹，記為4分。②膝蓋跳痛。癥狀明顯，記為1分，即重度;較輕，癥狀持續，記為2分，為中度;偶爾出現跳痛，記為3分，即輕度;無跳痛，記為4分。膝關節功能方面4項:①起立動作。不能，記為1分;困難，需幫助才能起立，記為2分;困難但不需幫助，記為3分;起立容易，記為4分。扶梯動作。不能，記為1分;困難，需幫助，記為2分;困難但不需幫助，記為3分;容易，記為4分。下蹲動作。不能，記為1分;困難，需幫助，記為2分;困難但不需幫助，記為3分;容易，記為4分。步行能力。室內，記為1分;＜500 m室內活動記為2分;500～1 000 m記為3分;不受限制，記為4分。顯著改善(≥18分)，中度改善(≥13分)，輕度改善(≥8分)，無變化(＜8分)。顯著改善率+中度改善率=優良率。

1.5 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療6次后臨床效果評價 見表2。

表2 臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者X線表現不同嚴重程度的臨床顯著改善比較 見表3。

表3 X線表現不同嚴重程度的臨床顯著改善比較(例)

2.3 不良反應 兩組患者治療后膝部均有不同程度的憋脹或輕微疼痛不適，一般在治療后1 d消失，未影響正常治療;兩組患者均未觀察到嚴重的不良反應。

3 討論

膝關節內的關節軟骨是由1～2 mm厚度膠原纖維、糖蛋白、透明質酸酯聚集而成，當水合作用時就起了墊子樣作用，以吸收和分散所承受的負重和機械力量，保護關節。但是，當關節軟骨、軟骨下骨質、關節周圍肌肉有異常時，如老年性退行性變、骨質疏松、炎癥、代謝性疾病等，或者關節軟骨、關節下骨質、關節周圍肌肉雖正常但因承受了過度壓力，如肥胖、外傷等，可致關節損傷，引發疾病。病理變化出現最早的是關節軟骨的變形、退變，具有特征性。軟骨基質內糖蛋白丟失時關節表層的軟骨軟化，在承受壓力的部位出現斷裂，使軟骨表面呈細絲絨狀物，以后軟骨逐漸呈片狀脫落而使軟骨層變薄甚至消失，剝脫的碎屑漂浮于滑液中，出現炎性反應，滑膜腫脹、滲出，如此反復造成一種惡性循環，最終導致滑膜增生、肥厚，軟骨下的骨質出現微小的骨折、壞死，關節面及周圍的骨質增生及骨囊性變，膝關節腫脹、疼痛、活動受限［4］。

目前，對于無明顯畸形的膝關節骨性關節炎多采取保守治療，我們采用林格氏液關節腔灌洗和幾丁糖治療，療效滿意，如觀察組患者的優良率為83.33%，明顯高于對照組的63.33%;兩種方法對于0度的膝關節骨性關節炎的顯著改善率差異無統計學意義，但是對于程度較重者，林格氏液關節腔灌洗和幾丁糖治療的效果明顯好于林格氏液關節腔灌洗和透明質酸鈉治療。IL1、TNFα和IL6是引起骨性關節炎及軟骨降解的重要因素，都對金屬蛋白酶和其他蛋白水解酶的合成起重要的調節作用。關節腔灌洗，可以清除關節腔內的軟骨碎屑、小游離體、纖維素及變性的關節液等，同時稀釋或減少炎癥介質，如 IL1、TNFα 和金屬蛋白酶等［5］。幾丁糖是由蟹殼提純的高分子化合物幾丁質，經脫N—乙酰基再深加工后制成的一種聚氨基葡萄糖，具有無毒、無刺激、無免疫抗原性、生物相容性好、生物活性好和可在體內降解吸收等特點。其作用機制:①具有廣泛的抗菌作用;②具有選擇性促進上皮細胞、內皮細胞生長，而抑制成纖維細胞生長的生物特性，從而促進組織生理修復［6］;③有潤滑作用及生物屏障作用;④具有局部止血作用及抑制血纖維蛋白束形成。

［1］ 倪家驤，樊碧發，薛善善.臨床疼痛治療技術［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:170.

［2］ 徐衛東，吳岳嵩，張春才.骨關節炎的診斷與治療［M］.上海:中國人民解放軍第二軍醫大學出版社，2004:140-141.

［3］ 李程，張敏，楊淼，等.阿爾治關節腔注射劑治療膝關節骨關節病臨床療效觀察［J］.沈陽醫學院學報，2008，10(2):93-95.

［4］ 陳長青，余進偉，李順國，等.脛骨高位截骨騎縫釘內固定治療膝內翻型骨性關節炎12例［J］.新鄉醫學院學報，2007，24(1):77-79.

［5］ 王成秀，楊鳳翔，王桂榮.關節腔灌洗聯合康復訓練對膝骨性關節炎療效的影響［J］.護理學雜志，2007(20):74-76.

［6］ 湯永強，宋振東，楊瑞珍.醫用幾丁糖加中藥熏洗治療膝骨性關節炎52例［J］.浙江中醫藥大學學報，2009，33(3):379-380.