社區(qū)干預模式對糖調(diào)節(jié)受損人群的管理效果分析

唐倩如

(上海靜安區(qū)靜安寺社區(qū)衛(wèi)生服務中心，200040)

流行病學資料證實，介于糖尿病和正常血糖之間的過渡階段糖調(diào)節(jié)受損(IGR)，在未來數(shù)年內(nèi)發(fā)生糖尿病的風險明顯高于正常血糖人群，占人群10%～20%的IGR大約貢獻了60%的糖尿病患者［1］。對IGR患者進行生活方式調(diào)整能降低2型糖尿病的轉(zhuǎn)歸率，因此應當早期實施干預。本研究旨在通過對糖調(diào)節(jié)受損人群進行以膳食指導和健康教育相結(jié)合的干預，在效果評價的基礎上，探索出一套有效地、可操作的糖尿病社區(qū)干預模式。

1 對象及方法

1.1 對象 2009年10月至2010年9月在靜安寺街道選擇糖調(diào)節(jié)受損患者共96例，失訪2例，實際完成12個月隨訪共94例。其中男性患者46例，女性患者48例。

入選標準:年齡≥25歲，性別不限，符合下列標準:①6.1mmol/L≤空腹血糖 ＜7.0mmol/L且服糖粉后2 h血糖 ＜7.8mmol/L;或②空腹血糖 ＜7.0 mmol/L且7.8mmol/L≤服糖粉后 2h血糖 ＜11.1 mmol/L。

排除標準:①合并嚴重的系統(tǒng)性疾病及感染;②肝腎功能異常;③妊娠及哺乳期;④酗酒或違禁藥物使用者;⑤生活不能自理、不能清楚回憶、回答問題者;⑥任何精神性疾病患者;⑦使用胰島素或減肥藥物。

1.2 方法

1.2.1 分組 入選對象隨機分成兩組:社區(qū)干預組49例和對照組47例。試驗結(jié)束時，IGR對照組失訪2人，失訪率為4.26%。失訪原因包括，不愿意完成項目(1例)，因搬家遷出本社區(qū)(1例)。對照組給予常規(guī)的健康教育和糖尿病防治宣教。對社區(qū)干預組給予個體化膳食指導、健康教育、社區(qū)隨訪指導(前三個月的強化階段每周一次，后9個月的干預階段每月一次)相結(jié)合的綜合干預，隨訪內(nèi)容包括:測量體質(zhì)量、腰圍、血糖和血壓，并做飲食回顧和咨詢。平均隨訪12個月。

1.2.2 觀察指標 ①糖代謝:空腹血糖(FPG)、口服75 g葡萄糖糖后2小時血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c);②脂代謝:三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C);③體成分:體質(zhì)量(kg)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比、體脂百分數(shù)(%);④膳食攝入情況調(diào)查:總能量的攝入，三大營養(yǎng)素供能比和標準值的差值(蛋白質(zhì)供能比為15%，脂肪供能比為25%，碳水化合物供能比為60%)，膳食纖維的攝入。干預組在基線、中期(第三個月結(jié)束后)和結(jié)束(第12個月結(jié)束)時各檢測1次，對照組僅在基線和結(jié)束時各檢測1次。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS15.0統(tǒng)計分析軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布的資料前后比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用非參檢驗。

表1 社區(qū)干預對糖代謝的影響(±s)

表1 社區(qū)干預對糖代謝的影響(±s)

注:P1值，同組干預后與基線水平比較;P2值，兩組干預后比較

組別 例數(shù)FPG(mmol/L)2h-PPG(mmol/L)HbA1 c(%)干預前 干預后 P1值 干預前 干預后 P1值 干預前 干預后 P1值對照組 45 5.66 ±0.71 6.00 ±0.70 ＜0.001 9.16 ±1.58 10.36 ±4.16 0.190 5.83 ±0.29 5.89 ±0.26 0.383社區(qū)干預組 49 5.69 ±0.55 5.57 ±0.68 0.262 8.88 ±1.27 7.68 ±2.49 0.001 5.82 ±0.37 5.67 ±0.34 0.019 P2值0.001 0.023 0.017

表2 社區(qū)干預對脂代謝的影響(±s)

表2 社區(qū)干預對脂代謝的影響(±s)

注:P1值，同組干預后與基線水平比較;P2值，兩組干預后比較

組別 例數(shù)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)干預前 干預后 P1值 干預前 干預后 P1值 干預前 干預后 P1值 干預前 干預后 P1值對照組 45 5.49 ±0.84 5.52 ±0.68 0.662 2.55 ±1.76 2.44 ±1.07 0.202 1.34 ±0.27 1.31 ±0.25 0.788 3.17 ±0.80 3.45 ±0.55 0.016社區(qū)干預組 49 5.39 ±1.08 5.35 ±1.02 0.566 2.11 ±1.29 1.88 ±1.24 0.029 1.34 ±0.29 1.71 ±0.72 ＜ .001 3.42 ±0.96 2.90 ±1.17 0.001 P2值0.452 0.595 0.008 ＜0.001

表3 社區(qū)干預對人體測量指標的影響(±s)

表3 社區(qū)干預對人體測量指標的影響(±s)

注:P1值，同組干預后與基線水平比較;P2值，兩組干預后比較

組別 例數(shù) 體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)腰圍(cm)干預前 干預后 P1值 干預前 干預后 P1值 干預前 干預后 P1值對照組 45 69.29 ±11.41 69.98 ±10.55 0.069 25.37 ±3.96 25.25 ±3.57 0.052 92.00 ±9.84 91.53 ±8.70 0.001社區(qū)干預組 49 68.19 ±9.93 66.35 ±10.27 ＜0.0001 26.73 ±3.19 26.09 ±3.54 ＜0.0001 94.53 ±9.61 90.86 ±9.95 ＜0.0001 P2值0.060 0.044 0.014組別 腰臀比干預前 干預后 P1值體脂百分數(shù)(%)干預前 干預后 P1值對照組 0.95 ±0.06 0.93±0.05 ＜0.0001 32.30 ±9.54 32.18 ±10.24 0.089社區(qū)干預組 0.96 ±0.05 0.94±0.06 ＜0.001 35.23 ±7.79 33.98±7.81 0.104 P2值0.415 0.701

2 結(jié)果

2.1 基線情況 干預前對照組和社區(qū)干預組在年齡、性別構(gòu)成、能量攝入、體質(zhì)量指數(shù)、FPG、2h-PPG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 對糖代謝的影響 通過3個月的強化干預，干預組的空腹血糖以及2 h血糖明顯得到改善，分別下降7.70%和 21.9%(P ＜0.01)，對照組的血糖水平無明顯差異。

在干預12個月后，2 h-PBG、HbA1c干預組較對照組有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而空腹血糖干預組較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，表1。

2.3 對脂代謝的影響 試驗結(jié)束時，與基線水平相比，IGR干預組的TG、LDL水平下降，HDL水平增高;IGR對照組的LDL明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或 P ＜0.01)。干預前后兩組的 HDL、LDL水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或 P＜0.01)，表2。

2.4 對人體測量指標的影響 干預研究結(jié)束時，IGR干預組的人體測量指標，如體質(zhì)量、BMI、腰圍和腰臀比與基線水平相比下降明顯(P＜0.01)。IGR對照組的腰圍、腰臀比與基線水平相比下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。干預前后兩組的BMI和腰圍水平有顯著性差異(P＜0.05)，表3。

2.5 對膳食攝入的影響 基線時，兩組平均每日的能量、三大供能營養(yǎng)素和膳食纖維沒有顯著性差異。干預1年后，與基線水平相比，IGR干預組的能量、三大供能營養(yǎng)素和膳食纖維攝入量沒有顯著變化;IGR對照組的蛋白質(zhì)、脂肪供能比明顯增加、碳水化合物供能比明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。干預前后兩組的能量、三大供能營養(yǎng)素和膳食纖維攝入水平，見表4。

表4 社區(qū)干預對能量、三大供能營養(yǎng)素和膳食纖維攝入水平的影響(±s)

表4 社區(qū)干預對能量、三大供能營養(yǎng)素和膳食纖維攝入水平的影響(±s)

注:P1值，同組干預后與基線水平比較;P2值，兩組干預后比較

組別 例數(shù) 總能量干預前 干預后 P1值與標準蛋白質(zhì)供能比差值干預前 干預后 P1值與標準脂肪供能比差值干預前 干預后 P1值對照組 45 1797.49 ±64.99 1933.05 ±63.16 0.053 0.16 ±0.45 0.56 ±0.53 0.211 2.96 ±1.42 8.47 ±1.36 0.008社區(qū)干預組 49 1781.44 ±67.76 1832.31 ±69.86 0.575 0.39 ±0.57 0.11 ±0.42 0.516 3.41 ±1.26 4.27 ±1.11 0.493 P2值0.126 0.607 0.500組別 與標準碳水化合物供能比差值干預前 干預后 P1值膳食纖維干預前 干預后 P1值對照組 3.80 ±1.49 9.02 ±1.43 0.005 10.62 ±0.96 10.56 ±0.74 0.921社區(qū)干預組 3.81 ±1.47 4.19 ±0.99 0.696 9.89 ±0.55 10.65 ±0.59 0.394 P2值0.569 0.420

2.6 對IGR患者轉(zhuǎn)歸的影響 干預3個月后，IGR干預組患者有20例血糖轉(zhuǎn)歸到正常水平，轉(zhuǎn)歸率為40.8%，2例達到糖尿病診斷標準，變化率為4.1%。干預1年后，IGR干預組患者29例(59.2%)血糖達到正常水平，6例(12.2%)達到糖尿病診斷標準。IGR對照組患者有8例(16.0%)血糖水平正常，9例(18.0%)成為糖尿病患者。兩組人群的血糖轉(zhuǎn)歸情況差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討論

循證醫(yī)學研究證實生活方式干預對于糖尿病有時甚至比藥物更為有效，包括飲食和運動干預在內(nèi)的生活方式干預，通過控制血糖、降低血壓、改善血脂等途徑，能在高危人群中預防糖尿?。?-4］。

3.1 對糖代謝的影響 糖調(diào)節(jié)受損患者是介于正常人和糖尿病患者之間的一種過渡狀態(tài)。因此，控制糖調(diào)節(jié)受損患者的血糖水平和波動是延緩糖尿病進展及并發(fā)癥發(fā)生的重要關鍵。本研究將社區(qū)隨訪融入生活方式干預中，構(gòu)筑網(wǎng)絡，強化監(jiān)督，在強化階段的3個月中每周監(jiān)測一次快速血糖(空腹或餐后)，在后9個月做到每月監(jiān)測血糖，并由患者保管監(jiān)測記錄，讓其了解血糖波動情況。結(jié)合飲食回顧和咨詢，起到了自我管理和督促的作用。隨訪12個月后空腹血糖、2h-PPG、HbA1c較對照組差異均有統(tǒng)計學意義。

3.2 對脂代謝的影響 在糖尿病中，血脂異常常見，主要表現(xiàn)為高TG，低HDL，LDL正?；蜉p度增高。異常的血脂水平使得致動脈粥樣硬化的危險增加，易造成大血管和微血管的病變，加快了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及不良臨床結(jié)局的出現(xiàn)。因此，血脂的控制也是一個重要的環(huán)節(jié)。在本次研究中，TC、TG無明顯變化，而HDL、LDL水平干預前后有明顯差異。TC、TG無明顯變化可能與受試者基礎TC、TG為正?；騼H有輕度增高有關。

3.3 對體質(zhì)量控制的影響 BMI是評價肥胖的常用指標。研究表明，體質(zhì)量超重和肥胖對2型糖尿病有重要影響。當BMI不超過25時，約有64%的男性2型糖尿病和74%的女性2型糖尿病是可以預防的。向心性肥胖是糖尿病進展的獨立危險因素，甚至其預測能力已超過BMI［5］。評價向心性肥胖常用的指標有腰圍(WC)和腰臀比(WHR)，不少BMI正常的人群已有相當一部分存在向心性肥胖，這些人群較之無向心性肥胖的人群同樣存在明顯的胰島素抵抗［6］。因此在防治糖尿病時也必須注意控制腹部脂肪的堆積。本研究在隨訪過程中引入體脂成分儀，讓患者可以同時了解到自己的體質(zhì)量、BMI、體脂百分數(shù)，對體質(zhì)量控制有更進一步的認知。

3.4 對膳食攝入的影響 飲食治療是所有糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制糖尿病必不可少的措施。在中國糖尿病防治指南中指出，飲食治療應當個體化，三大營養(yǎng)素的供能比例要均衡，而并非一味地減少攝入。本研究中在干預過程中，通過一對一的飲食回顧，對患者的飲食進行個體化的指導，使干預組的三大營養(yǎng)素的供能比處于正常范圍，膳食纖維攝入有所增加，而對照組在隨訪12個月后蛋白質(zhì)、脂肪供能比明顯增加。

3.5 對糖尿病轉(zhuǎn)歸的影響 在隨訪3個月后，IGR干預組40.8%患者血糖轉(zhuǎn)歸到正常水平，2人達到糖尿病診斷標準。在隨訪12個月后，IGR干預組血糖轉(zhuǎn)歸正常率進一步提高，與對照組相比有顯著性差異(P＜0.01)。研究結(jié)果說明，進行社區(qū)隨訪能促進IGR患者的血糖轉(zhuǎn)歸到正常水平。

糖尿病是一種復雜的慢性終身性疾病，因此對糖尿病的預防和治療是一項長期并隨病程的進展不斷調(diào)整的管理過程。對糖尿病前期的管理不僅需要利用醫(yī)院的資源，更需要利用社區(qū)的資源。以個性化的隨訪指導、個體化飲食指導和健康教育為一體的社區(qū)干預對糖調(diào)節(jié)受損人群的糖脂代謝改善，都有良好的效果。因此，在社區(qū)糖調(diào)節(jié)受損人群中，使用綜合的社區(qū)干預方式是控制糖尿病發(fā)生發(fā)展的有效方式。

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