超聲診斷腎錯構瘤及預測瘤體破裂的臨床價值

陳學華，張艷明，楊仲方

(1.浙江安吉縣中醫醫院超聲科，湖州313300;2.浙江省立同德醫院超聲科)

腎錯構瘤是最常見的腎良性腫瘤，臨床上并不少見，B超檢查對其診斷上有獨到之處，現就安吉縣中醫醫院和浙江省立同德醫院2004年6月至2011年1月診治的、有完整資料的42例分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組42例中，男17例，女25例;年齡17～75歲，平均年齡43.6歲。臨床表現:有腰痛、血尿、腰部包塊、高血壓等12例，自發性腎破裂就診9例，無癥狀超聲體檢發現21例。腫瘤位于左腎11例，右腎27例，雙腎4例;腫瘤單發35例，多發7例。有19例行手術治療，其余23例行保守治療隨訪中。

1.2 方法 使用ACUSON ASPEN及MYLAB40型超聲診斷儀，探頭頻率凸陣為3.5 MHz。患者取平臥位、仰臥位及側臥位，按照腎臟超聲檢查操作規程行多切面、全方位進行掃查。對發現腎腫瘤者，認真觀察腫塊形態大小、部位、包膜和境界情況、內部回聲特征、有無出血壞死灶、有無并發破裂、腎周圍及腹腔積液情況等，并將資料記錄存入電腦工作站中。

2 結果

本組42例均經超聲檢查，CT檢查28例，MRI檢查8例，IVP檢查12例，DSA檢查10例，手術患者都常規行病理檢查。超聲診斷符合36例，其中合并瘤體內及表面出血者12例，腫瘤破裂者7例，符合率85.7%;誤診6例，其中腫瘤破裂者2例，均誤診為腎癌。瘤體直徑＜3.0 cm 20例，19例確診;直徑3.1～5.0 cm 12 例，10 例確診;直徑 5.1 ～10.0 cm 7例，5例確診;直徑 ＞10.0 cm 3例，2例確診。腎破裂者的瘤體直徑(腎切除后測量)均＞5.0 cm，其中 2例 ＞10.0 cm。CT確診 25例，符合率89.3%，誤診3例;MRI確診7例，誤診1例;IVP均不能定性，直徑＜5.0 cm 6例IVP無異常改變;DSA有3例見異常血管表現但不能定性。病理診斷均為腎血管平滑肌脂肪瘤，腎破裂者瘤體內多數有出血壞死灶。

超聲聲像圖表現:瘤體直徑＜3.0 cm(小腫瘤)多數表現為腎實質內境界清楚、呈圓形或橢圓形強回聲均質性團塊，內部回聲尚均勻，聲衰減不明顯，腎外形無改變，腎竇不受壓移位;瘤體直徑＞3.0 cm多數表現為腎實質內境界清楚、邊緣不規則、呈橢圓形或分葉狀、回聲強弱相間的不均質團塊，內部結構雜亂不均，有的似“洋蔥”切面;腎臟局部變形、隆起，腎竇受壓移位;合并瘤體出血壞死時表現腫塊內有無回聲液性區呈蜂窩狀改變;腎破裂者表現為腎局部外形失常，破裂處腎包膜連續性中斷破潰，腫塊內回聲強弱極不均勻，結構紊亂不清，腎實質、包膜下及腎周圍可見不規則低回聲包塊或液性區分布，部分腹腔內也可有液性區分布。

3 討論

腎錯構瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤(RAL)，也稱良性間葉瘤，占腎腫瘤的0.3% ～3%，女性多于男性，由分化良好的的血管、平滑肌和脂肪組織交織而構成。該類腫瘤的血管部分，有形成動脈瘤和自發出血傾向，尤其在腫瘤直徑＞3.0 cm時，容易發生出血，可發生腫瘤內部，也可在腫瘤的表面，導致腫瘤發生破裂［1-2］。RAL瘤體內三種成分的比例不同，超聲聲像圖上的表現也不一樣，實時超聲對RAL的診斷取決于瘤體內脂肪成分。典型的RAL聲像圖大、小腫瘤呈現上述特征性聲像圖改變，結合短期內復查腫塊無增大，一般不難作出診斷，本組超聲診斷正確率達85.7%(36/42)。如果瘤體內脂肪成分含量少，平滑肌成分含量多，聲像圖表現類似于腎癌，本組誤診6例均屬于這種情況，此時需要通過其他影像學檢查幫助診斷，必要時手術探查和病理檢查。本組CT診斷符合率達89.3%(25/28)，超聲和CT、MRI聯合診斷正確率可達92.9%(39/42)。由于CT、MRI檢查費用較高，短期內重復檢查次數過多有X線損傷，尤其是孕婦、體內有金屬材料植入的患者不宜行CT、MRI檢查等諸多原因，超聲檢查在RAL的診斷、隨訪觀察等方面有著不可替代的作用，尤其對孕婦RAL合并瘤體內出血患者行保守治療時，超聲對治療效果的監測、追蹤隨訪具有重要臨床價值。

B超檢查對RAL患者短期內體積迅速增大，瘤體內有出血、壞死明顯，應預測腫瘤有破裂趨勢，并積極建議患者行手術治療。對以往未發現腎臟病變，急診發生自發性腎破裂者，此時腎內有大量血塊，破裂的腎腫瘤聲像圖表現常不典型，需要仔細辨別，其聲像圖表現仍以脂肪組織的強回聲為主要特征，境界不清、一側邊緣破潰，伴團塊內、腎包膜下及腎周圍有不規則液性區;局部腎臟明顯增大，外形失常。應考慮RAL破裂。因腎惡性腫瘤生長快，易出現癥狀而較早就診，故出現破裂的情況較少，而RAL生長較慢，腫瘤可長大較大而患者無明顯癥狀。本組資料中 RAL并發腎破裂占21.4%(9/42)，同期腎癌破裂為4.8%(1/21)。RAL發生破裂后需行患腎切除，而術前明確診斷有利于手術方式的選擇;而RAL的大多數患者可行保守治療，長期隨訪觀察，即使手術亦可行腫瘤剜除或部分腎切除術，盡量保存腎單位，故預測RAL出血、破裂很重要。本組中并發瘤體出血者直徑均＞3.0 cm，并發破裂者直徑均＞5.0 cm，＜5.0 cm的RAL破裂文獻中報道很少。較大的瘤體可使腎包膜產生較高的張力，而RAL內血管豐富但發育和結構不完善，腫瘤易發生出血、壞死及液化等改變，超聲較易顯示上述變化［2-3］。瘤體出血可使腫瘤體積在短期內迅速增大，腎包膜張力突然加大，特別是較大的腫瘤，更增加發生自發破裂的可能。通過本組資料分析，超聲對RAL的診斷和預測瘤體出血、破裂具有較高的準確性;同時筆者認為對于超聲檢查發現RAL直徑＞5.0 cm，瘤體內有出血、壞死灶者宜盡早手術，對直徑＜5.0cm的，不伴有高血壓、血尿、腎功能損害等，高齡及體弱、或合并心腦血管疾患者可以保守治療，定期超聲隨訪觀察。

［1］ 周永昌，郭萬學.超聲醫學［M］.5版.北京:科學技術文獻出版社，2006:767-770.

［2］ 曹海根，王金銳.實用腹部超聲診斷學.北京:人民衛生出版社，1997:461-470.

［3］ 俞天麟.現代泌尿外科［M］.蘭州:甘肅科學技術出版社，1987:175-178.