我國藥品價格機制存在的缺陷與修復重建

李浩娜 馬承嚴 于培明

自1997年來，國家連續24次降低藥價，并通過集中招標采購和物流現代化等政策措施來降低藥價，控制藥價虛高。國家還制訂了一系列法律法規，試圖解決藥品購銷中的商業賄賂問題［1］。盡管政府宏觀調控出臺了許多措施，藥品購銷中出現的商業賄賂和藥價虛高問題依然難以控制。原因何在？專家、學者、社會各界，眾說紛紜，莫衷一是。本文試從藥品價格機制缺陷的分析入手探討藥價虛高的根源，為解決藥價虛高問題提供參考。

一、商品價格形成的正常機制

價格機制是市場經濟的基礎機制，價格反映供求關系，并由供求關系決定。眾多的供應方與眾多的需求方通過競爭方式角逐有限的交易機會。由于逐利動機，商品的賣方追求可能實現的最高交易價；商品的買方追求可能實現的最低交易價。合理的市場價格在這種競爭和博弈當中形成。價格太低，需求方具有購買意愿，但供應方不會出售，交易不會達成；價格太高，供應方愿意售出他的商品，但購買方拒絕購買，交易也不會達成。為了達成交易，買賣雙方經過反復博弈，最終找到一個雙方都能接受的均衡價格，最終達成交易，雙方的交易目的得以實現。買賣雙方有效的制約和博弈是形成合理價格的基礎機制［2］。

由于信息不對稱的普遍存在，賣家通常比買家擁有更多、更有效的信息，這種不平衡是難以避免的。在一般情況下，這種不平衡是買賣雙方能夠接受的，也不需要政府的特別干預。只在信息極端不對稱的特殊情況下，政府才需要實施有限的干預，如《消費者權益保護法》中對消費者的特別保護［3］。

二、醫院路徑藥品價格機制缺陷分析

藥品銷售供應的一般鏈條是：藥品生產企業—批發企業—醫療機構或零售藥店—患者，由此形成藥品銷售的兩條路徑。其中，醫療機構作為藥品流向患者終端環節的路徑，稱為醫院路徑；零售藥店作為藥品流向患者的終端環節的路徑，稱為藥店路徑［4］。在醫院路徑里，醫療機構（醫生）利用其壟斷藥品銷售的強勢地位，謀求額外贊助和藥品回扣，已形成集團利益圈和行業潛規則［5，6，7］。藥品回扣幾乎人盡皆知，但鮮有醫務人員受到起訴，反映了醫藥合謀的普遍性和集團性［8］。在部分醫院，藥品的進入需要過領導關、各科室主任關和醫生關，藥品回扣問題積弊很深［6，7］。因此醫院路徑藥品價格形成機制存在的問題最為嚴重。

（一）醫院路徑缺乏具有制約能力的最終消費者

假定一種商品的銷售供應鏈條是：生產商—批發商—零售商—最終消費者。在這個鏈條里邊，最終消費者根據商品滿足自己需要的程度和偏好來判斷每一種商品的效用，并根據這種效用判斷來決定其愿意支付的價格。在信息對稱和充分競爭的情況下，消費者按照最大限度地增進自己福利的原則進行選擇，消費者可以對追求無限高價的商品銷售者形成有效的制約，最終形成商品的合理價格。在這個鏈條里，最終消費者是整個銷售供應鏈條的最終付款者，是形成商品合理價格的關鍵力量。

醫院路徑的藥品銷售供應鏈條跟一般商品非常相似，藥品生產商—批發商—醫療機構和醫生（相當于零售商）—患者。但有一點不同，那就是藥品的最終消費者與醫療機構（醫生）是一種極端失衡的博弈。失衡的根源在于患者與醫療機構（醫生）處于極端的信息不對稱狀態，患者不能判斷各種不同藥品可能的成本和效益，對醫療機構（醫生）處于完全的依賴狀態，完全不具備同醫療機構（醫生）進行價格談判的能力和條件。在權力結構失衡狀態下的博弈，必然是弱者屈從于強者，藥品價格任由賣方單方面決定。

正常的商品價格形成機制需要具有獨立意志和判斷能力的買賣雙方，買賣雙方在交易與放棄交易之間進行反復博弈，才能最終形成合理的商品價格。但在整個藥品交易鏈條中，缺乏一個能夠與追求無限高價的藥品賣方形成有效制約的藥品買方，使得藥品價格形成機制先天性地存在著缺陷，并成為藥價虛高問題久治不愈的根源之一。

（二）醫療機構（醫生）作為患者委托代理人與隱形藥品銷售者的身份沖突

委托代理理論是20世紀60年代末70年代初，在研究企業內部信息不對稱和激勵問題基礎上發展起來的一種分析方法，其中心任務是研究在存在利益沖突和信息不對稱情況下，委托人對代理人的選任和控制問題。委托代理關系是指委托人通過明示或隱含的契約，雇傭代理人為其服務，并根據代理人提供服務的數量和質量支付相應報酬。患者與醫療機構（醫生）的關系正是這樣一種委托代理關系。患者在治療所需藥品的品種、數量、費用控制方面完全沒有決策能力，只能委托醫療機構（醫生）代為作出選擇和決定，醫療機構（醫生）承擔了患者委托代理人的角色。

在一般的委托代理關系中，接受委托并收取報酬的代理人通常會利用自己的專業知識盡心盡力為委托人謀利益，譬如律師對訴訟當事人，咨詢師對客戶等。但是，醫療機構（醫生）不僅受患者委托代為選擇適當的藥品治療疾病，同時又代理患者跟自己進行藥品交易，屬于民法上典型的“自己代理”行為。“自己代理”形成的交易內容完全是代理人意志的體現。由于交易不同的藥品，醫院和醫生可以獲得不同的利益，這樣完成的藥品交易，極有可能是以實現醫院和醫生利益最大化為目的，而不是患者利益的最大化。在委托人（患者）對代理人（醫生）缺乏有效監督的情況下，極易損害患者利益，大處方和高價藥的泛濫就是明證。醫療機構（醫生）的雙重角色存在著嚴重的沖突，并引發嚴重的道德風險，不可避免地出現與藥品生產商合謀的問題，這也是藥價虛高問題長期得不到解決的又一根源。

（三）自然壟斷強化了醫療機構（醫生）的強勢支配地位

醫療機構（醫生）對藥品銷售的自然壟斷性包括兩方面：一是醫療機構（醫生）整體對藥品銷售具有自然壟斷性。由于疾病診療是高度專業化的復雜技術，患者必須依賴醫療機構（醫生）。隨著全社會文化教育的普及，患者自我藥療有一定的發展，但自我藥療只限于重復出現的輕微疾病，大部分疾病還是要依賴醫療機構（醫生）。所以，藥品總銷售額的80％以上是通過醫院銷售的，藥品銷售收入占醫院總收入的比重很大［8］。

醫療機構（醫生）對藥品銷售的自然壟斷性的另一個方面，是大部分醫療機構憑借技術優勢在不同地域范圍建立起自然壟斷地位。一些特大型醫院在全國具有技術壟斷地位，其他一些技術力量雄厚的醫院也在不同地域范圍內建立起技術壟斷地位，許多重癥患者必須到這些醫院來看病。這些醫院憑借著技術上的壟斷地位，不怕藥貴嚇走顧客。在這方面，不同醫院的技術壟斷地位是不一樣的，實力雄厚的大中型醫院的壟斷地位更強一些，技術力量薄弱的基層醫院的技術壟斷性就弱一些。即使技術力量較弱的基層醫院，在本地狹小的范圍里也能建立起一定的自然壟斷性。

醫療機構（醫生）對藥品銷售的自然壟斷性，使得醫療機構（醫生）失去了控制藥品價格的基本動力。由于政府限制醫療機構藥品加價比例，只能在進價的基礎上加價15％銷售，所以醫院更加偏好高價藥。因為藥價越高，醫院所獲取的15％的絕對金額就越大，“只選貴的，不選對的”成為一些醫院的座右銘。

自然壟斷導致醫療機構（醫生）對藥品銷售鏈條的上下游具有強勢支配地位，藥品上游供應商不得不對醫療機構（醫生）屈就和收買，對醫療機構（醫生）的各種利益訴求有求必應。現實當中，專門針對醫院的藥品促銷費用甚至超過制藥企業所獲得的工業利潤，成為藥價虛高的最大根源。

三、藥店路徑藥品價格形成機制分析

藥店路徑的藥品銷售供應鏈條是：藥品生產企業—批發企業—零售藥店—患者。在這個鏈條中，價格博弈最容易失衡的環節是藥店和患者交易的環節，尤其是非處方藥銷售。在這個環節，患者需要執業藥師的指導和幫助，雙方存在著類似于醫院（醫生）對患者的委托代理關系，以及代理基礎上的藥品交易關系。但由于接受藥店指導的只限于非處方藥，而且患者對非處方藥也具備一定的判斷能力，所以患者對藥店的博弈失衡問題比較輕微。另一方面，零售藥店數量眾多，藥店之間不存在技術方面的自然壟斷性，充分的競爭使得藥店路徑的藥品價格形成機制較為正常。所以，我們看到藥店的藥品價格通常要比醫療機構低很多［4］。多年來，人們不斷呼吁醫藥分業，就是看到藥店路徑的藥品價格形成機制比較正常，試圖更多地以藥店路徑取代醫院路徑。由于醫藥分業問題本身的復雜性，醫藥分業主張一直沒有得到實施。

四、藥品價格機制缺陷修復與重建的政策建議

要徹底解決藥價虛高問題，必須從藥品價格形成機制入手，修復和重建失衡的藥品價格形成機制。

藥品市場中，患者和醫療機構是在極端的信息不對稱狀態下進行的極端失衡的價格博弈。要矯正這種失衡狀態，需要做好以下三個方面的工作：一是大力推進醫療機構的信息公開工作，擴大消費者的知情權，并通過制度保證信息公開的徹底性和持久性。二是強化政府部門對醫療機構和醫生的監督，對于違法違紀的醫療機構和醫生依法進行處理。三是加強醫院行業協會和醫師協會的監督作用，促進行業風氣的改善和行業自律機制的形成，強化醫務人員執業行為約束。

應當看到，即使政府大力推行醫療機構信息公開，也難以扭轉患者對醫療機構的弱勢地位，難以保證患者對醫療機構具有足夠的監督能力。因此，可以通過創設一個新的機構實體，代表患者與醫療機構進行博弈。醫療保險機構作為藥品費用的重要付款人，具有監督制衡醫療機構的動力，而且醫療保險機構對醫療機構的監督作用比分散的患者力量更強，可以幫助克服醫院路徑中缺乏對醫療機構（醫生）形成有效制約的問題，形成較為均衡的藥品價格博弈，促進藥品合理價格的形成，恢復和重建正常的藥品價格形成機制。

［1］陳肇興，孫利華.提高市場集中度是提高藥品流通效益的必然選擇——基于藥品品規復雜性的思考［J］.中國中藥雜志.2010，35（10）：1357-1360

［2］于培明，宋麗麗，岳淑梅.我國藥品招標采購制度存在的制度缺陷［J］.中國藥物經濟學，2010，（4）51-56

［3］劉彥平，白玉冬．賣方優勢市場與買方優勢市場之比較——市場格局的信息經濟新解［J］.探索爭鳴，2003，（5）：21-23

［4］于培明，叢愛文.藥價虛高與藥品價格雙軌制［J］.中國藥事，2005，19（6）：338-339

［5］石光．市場失靈、政府失靈、志愿失靈與衛生改革［J］．中國衛生經濟，2002，21（7）：14-16

［6］史丹.醫藥流通領域的管理—試論如何解決“看病貴，吃藥貴”的問題［J］．未來與發展，2006，（4）：33-36

［7］顏少君，劉珵.構建我國藥品流通新體系的設想［J］．商業時代，2009，（19）：20-21

［8］宿曉.基于委托代理理論的藥品供應鏈成本控制研究［J］.科技管理研究，2010，（11）：168-172