藥品使用評(píng)估的介紹及其借鑒意義

郭劍非 夏 瑩 邊博洋

一、藥品使用評(píng)估的發(fā)展和演變過程

（一）藥品使用評(píng)估制度的產(chǎn)生

藥品使用評(píng)估（drug utilization review，DUR）最早是1969年由美國(guó)處方藥物工作任務(wù)（Task Force on Prescription Drugs）提出的。該評(píng)估方式專門用于評(píng)價(jià)藥物治療對(duì)某一人群的有效性、潛在風(fēng)險(xiǎn)以及藥物相互作用等問題，其目標(biāo)在于得到更合理的處方，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)最大化地減少不必要開支［1］。1990年隨著“綜合預(yù)算與調(diào)解法案”（以下簡(jiǎn)稱OBRA’90法案）的通過，DUR正式應(yīng)用于美國(guó)醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）項(xiàng)目。DUR主要側(cè)重于處理藥物使用中存在的各種問題，包括藥物相互作用、重復(fù)治療、患者不配合用藥和用藥時(shí)間過長(zhǎng)。藥房在分發(fā)處方的時(shí)候與報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)通過在線電子通訊系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)系，進(jìn)而使藥品用量的評(píng)估成為可能。這一過程將數(shù)據(jù)庫(kù)分析、實(shí)地審核、調(diào)查者親自購(gòu)買以及從藥師、Medicaid受益者、醫(yī)生處得到的信息匯總，從中找出實(shí)施Medicaid存在的漏洞。

（二）DUR的發(fā)展

隨著相應(yīng)法律法規(guī)以及管理體系的完善，DUR的原有職能逐漸淡化，其新興職能日益凸顯。由于Medicaid涵蓋人群的擴(kuò)大，美國(guó)政府開始通過改革以控制急劇上漲的Medicaid開支，其中一項(xiàng)重要的改革就是推行DUR。根據(jù)OBRA’90法案的要求，制藥廠商被要求為Medicaid提供折扣或者部分退款，并建立一個(gè)對(duì)醫(yī)生、藥師的教育系統(tǒng)，以使他們更深入了解DUR［2］。法案還要求每個(gè)州建立一個(gè)涵蓋門診病人處方藥物的DUR項(xiàng)目，1993年1月1日以前各州Medicaid機(jī)構(gòu)必須建立前瞻性（和/或回顧性）DUR項(xiàng)目［2］。截至2000年，超過44個(gè)州的Medicaid機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了前瞻性或回顧性DUR項(xiàng)目［3］。這44個(gè)州里有37個(gè)州建立了在線前瞻性DUR系統(tǒng)，大多數(shù)州的Medicaid DUR項(xiàng)目建立了回顧性DUR計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并且經(jīng)常以信件的方式與處方者和處方調(diào)劑者聯(lián)系，以便減少不合理的藥物使用和隨之而來的藥物不良反應(yīng)［4，5，6，7］。

（三）DUR的主要目標(biāo)

DUR項(xiàng)目的主要目標(biāo)是改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保處方是合理的、有醫(yī)療需要的，并且減少藥物使用過程中發(fā)生不良反應(yīng)的幾率［2］。更具體地說，DUR的目標(biāo)是通過合理用藥治療來提高對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量，并且通過使用性價(jià)比較高的次優(yōu)化質(zhì)量方案、防止醫(yī)療欺詐和醫(yī)療手段濫用來減少開支，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

DUR的方法在藥品使用控制理論的基礎(chǔ)上得到進(jìn)一步發(fā)展。藥品使用控制已經(jīng)被定義為“全部知識(shí)、理解、判斷、技術(shù)、限制和倫理的總和，以確保藥品分配和使用的最佳安全性”［8］。基于這個(gè)對(duì)藥品使用控制的定義，DUR作為一種干預(yù)控制手段，應(yīng)該側(cè)重于優(yōu)化處方者和處方調(diào)劑者的行為。處方調(diào)劑者可以運(yùn)用他們的專業(yè)判斷和DUR標(biāo)準(zhǔn)，與處方者就藥物治療進(jìn)行溝通，以便改進(jìn)或者預(yù)防那些由不適當(dāng)?shù)乃幬飸?yīng)用造成的發(fā)病率和死亡率，這就要求藥師與醫(yī)生及其他醫(yī)療從業(yè)者必須全面合作。

二、DUR的分類和實(shí)施流程

（一）DUR的分類

DUR根據(jù)實(shí)施時(shí)間可以分為前瞻性DUR與回顧性DUR，兩者都是以現(xiàn)代化信息工具為手段，對(duì)醫(yī)療信息資源進(jìn)行整合分析，并通過藥師與醫(yī)師及其他醫(yī)療從業(yè)人員的合作，從而實(shí)現(xiàn)減少醫(yī)療開支和減少藥品使用中的安全問題。

1.前瞻性DUR

前瞻性DUR系統(tǒng)主要用來監(jiān)控處方分發(fā)給患者前的藥物治療問題，其目的在于保證患者在接受治療之前避免由于錯(cuò)誤用藥而可能帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)。前瞻性DUR一般涉及處方者或者處方調(diào)劑者的部分活動(dòng)。首先，醫(yī)生運(yùn)用電腦軟件去檢查其準(zhǔn)備開具的處方是否符合DUR系統(tǒng)的處方標(biāo)準(zhǔn)，通常前瞻性DUR的使用即相當(dāng)于商業(yè)化的電子處方錄入系統(tǒng)（Physician Order Entry，POE）或者電子處方系統(tǒng)（E-prescribing）；然后在分發(fā)處方前，再由藥師運(yùn)用專業(yè)性判斷或者電腦輔助軟件來檢查處方。這一過程也可以被稱為當(dāng)前性DUR（或在線前瞻性DUR），它通常發(fā)生在患者和處方調(diào)劑者接觸的這個(gè)階段。該階段評(píng)估的責(zé)任主要由藥師承擔(dān)。

前瞻性DUR擁有在線操作和實(shí)時(shí)評(píng)估的特點(diǎn)。在美國(guó)，較早開展這項(xiàng)工作的是愛荷華州Medicaid的在線前瞻性DUR（Online Prospective Drug Utilization Review，OPDUR）。愛荷華州的OPDUR涉及以下步驟：首先，患者的處方信息被傳輸?shù)接?jì)算機(jī)終端和大部分藥房都有的銷售系統(tǒng)中，這個(gè)系統(tǒng)不僅可以確認(rèn)該患者是否具有接受Medicaid的資格，決定這個(gè)案例是否可以由Medicaid支付費(fèi)用，與此同時(shí)系統(tǒng)還可以自動(dòng)掃描出該患者已知的Medicaid報(bào)銷歷史、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和藥品使用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。其次，如果DUR提示處方存在用藥安全或費(fèi)用支付問題（例如存在應(yīng)使用非專利藥卻使用專利藥的情況，等等），執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)該對(duì)前瞻性DUR系統(tǒng)負(fù)責(zé)。無論患者是否具有接受Medicaid的資格，其提出的費(fèi)用補(bǔ)償申請(qǐng)是否被拒絕，也無論處方中是否存在潛在的藥物治療問題，藥師都應(yīng)該就用藥安全或費(fèi)用支付問題與患者和/或患者的醫(yī)生進(jìn)行協(xié)商。根據(jù)這個(gè)決定過程的結(jié)果，藥師再填上原有處方，或提交撤銷意見以便撤銷原報(bào)銷單（如果已經(jīng)被付款的話），或提交一個(gè)醫(yī)生重新開具的藥物處方的報(bào)銷單。

雖然前瞻性DUR（當(dāng)前性DUR/在線前瞻性DUR）在藥物分發(fā)之前起作用，而且具有減少開支和風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，但是其使用過程中也需要大量的輔助性工作，比如與醫(yī)師和藥師的溝通，需要事先經(jīng)過案例的特殊培訓(xùn)，以及復(fù)雜的數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)和電子通訊技術(shù)的運(yùn)用。出于這些原因，很多州的Medicaid DUR項(xiàng)目都是由回顧性DUR開始的。

2.回顧性DUR

回顧性DUR用于處方分發(fā)給患者之后，其目的是預(yù)防將來處方者和處方調(diào)劑者出現(xiàn)不合理用藥行為。隨著越來越多的為DUR設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)篩選程序的出現(xiàn)，特別是數(shù)據(jù)庫(kù)項(xiàng)目的應(yīng)用，可以用許多靈活的方式評(píng)估大量的患者記錄和報(bào)銷單文件，比如Medicaid受保者檔案。

根據(jù)OBRA’90法案，回顧性DUR項(xiàng)目必須提供對(duì)報(bào)銷單數(shù)據(jù)和其他記錄的階段性檢查（不能少于每季度一次），以便確認(rèn)是否存在欺詐、濫用、過量使用或者不合理用藥，以及與醫(yī)生、藥師和Medicaid受保者相關(guān)的特殊藥物、多組藥物的不必要治療。這個(gè)檢查必須運(yùn)用事先確定的標(biāo)準(zhǔn)，分析醫(yī)生處方、個(gè)體患者用藥情況和藥房合理分發(fā)處方的模式”［2］。

回顧性DUR相對(duì)前瞻性DUR來說對(duì)即時(shí)進(jìn)行的患者治療影響很小，但是它可以確定處方、分發(fā)處方或者藥品消耗的模式和趨勢(shì)。而這些異常的模式或者檔案可以導(dǎo)致干預(yù)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度而言，回顧性DUR可以幫助Medicaid計(jì)劃合理規(guī)劃藥品的使用，避免安全問題的發(fā)生，改進(jìn)醫(yī)師的處方行為，同時(shí)也可以通過監(jiān)測(cè)各類藥品的使用情況，引導(dǎo)藥物政策和藥品報(bào)銷目錄的制定，降低藥品乃至整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的開支。

（二）DUR的實(shí)施流程

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，越來越多的計(jì)算機(jī)篩選可以很容易地運(yùn)用在DUR項(xiàng)目中。這使評(píng)估大量報(bào)銷單文件成為可能，比如Medicaid數(shù)據(jù)庫(kù)或資源量相對(duì)較少的醫(yī)院患者檔案。

自1992年后，美國(guó)許多州的Medicaid的DUR項(xiàng)目開始遵從OBRA’90法案。具體的DUR實(shí)施流程如下：首先，建立州Medicaid DUR的咨詢顧問委員會(huì)（Board and Advisory Committee for DUR），該咨詢顧問委員會(huì)主要負(fù)責(zé)執(zhí)行DUR的日常工作。DUR咨詢顧問委員會(huì)將制定專門的治療方案標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)可以用來評(píng)價(jià)篩選Medicaid受保者的處方數(shù)據(jù)，以便判斷實(shí)際處方與預(yù)先確定的治療方案標(biāo)準(zhǔn)的偏差。Medicaid DUR技術(shù)支援組可以建立計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，以便支持DUR的工作。DUR數(shù)據(jù)庫(kù)包括Medicaid受保人登記、醫(yī)療服務(wù)提供者信息、患者診斷治療的Medicaid報(bào)銷單。當(dāng)確定受保者檔案中有潛在問題時(shí)，數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)可以產(chǎn)生異常報(bào)告。Medicaid DUR委員會(huì)將會(huì)根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的異常報(bào)告評(píng)估相關(guān)患者的檔案，以便確定那些最重要的案例。然后DUR干預(yù)（如干預(yù)信件）將會(huì)送達(dá)相關(guān)的醫(yī)生和/或藥師或患者處。最后，基于干預(yù)工作的評(píng)價(jià)，原有的一些藥物使用標(biāo)準(zhǔn)會(huì)被修正。圖1顯示了回顧性DUR的流程［7］。

圖1 州政府Medicaid項(xiàng)目的回顧性DUR流程

三、DUR標(biāo)準(zhǔn)化考量的適用范圍

治療標(biāo)準(zhǔn)是事先確定的衡量藥物使用的量化標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)被用于評(píng)估篩選患者的處方數(shù)據(jù)并據(jù)此指導(dǎo)正確用藥。而作為提供和匯總用藥數(shù)據(jù)的重要措施，DUR可以對(duì)以下方面的問題進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化考量：

（1）藥物相互作用：兩種或兩種以上不同藥物的使用可以引起藥理變化而導(dǎo)致臨床不良反應(yīng)的發(fā)生。比如抗凝藥（如華法令）和再攝取抑制劑（如氟西汀）共用可能會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

（2）患者疾病影響藥物使用：某些患者有特殊疾病或者狀況，不能使用特定藥物。例如胰島素增敏劑（比如羅格列酮）對(duì)于有肝臟疾病的患者應(yīng)該小心使用［10］。

（3）藥物過敏和交叉敏感：抗體或者淋巴球造成免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)的可轉(zhuǎn)移性，從而引起過敏和敏感癥狀。例如阿司匹林或者青霉素不能被用于對(duì)它們過敏和/或交叉敏感的患者。

（4）重復(fù)治療：患者不能同時(shí)服用兩種具有相同療效的藥物。

（5）年齡影響藥物使用：某些藥物或者藥物劑量不適合幼兒或老年患者使用。例如臨床專家對(duì)下列各類藥物用于老年人的治療設(shè)定了標(biāo)準(zhǔn)，包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、口服降血糖藥、鎮(zhèn)痛藥、癡呆癥治療藥等［11，12，13］。

（6）孕婦用藥禁忌：被FDA確定為X或D類的藥物不能給孕婦使用，因?yàn)檫@些藥物可能會(huì)使胎兒致畸。這些藥物包括抗癲癇藥（如沙利度胺），抗痤瘡藥（異維A酸）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）［14，15，16］。

（7）用藥劑量過度或劑量不足：藥物用量一般都有個(gè)特定的最小劑量到最大劑量的限制范圍，以確保藥物的有效性和安全性。比如，通過對(duì)阿拉巴馬州Medicaid項(xiàng)目中接受抗?jié)兯幹委熁颊哌M(jìn)行DUR評(píng)價(jià)得到的結(jié)果表明，西咪替丁的使用標(biāo)準(zhǔn)劑量是≤400mg/天，≤8周；法莫替丁≤20mg/天，≤8周；尼扎替丁≤150mg/天，≤8周；硫糖鋁≤2g/天，≤8周；奧美拉唑≤20mg/天，≤8周［17］。

（8）治療時(shí)間過長(zhǎng)：鑒于標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)行，對(duì)于一些特定疾病的治療不能超過規(guī)定時(shí)間，以避免產(chǎn)生毒性或者其它問題。

（9）依從性/非依從性（如相關(guān)疾病用藥指南，同一患者同一處方再次使用等）：對(duì)處方使用方法或者臨床指南的服從性是達(dá)到治療目的的中介，以確保對(duì)病人最理想的治療。服從標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該根據(jù)不同疾病（比如艾滋病、精神分裂癥）和不同人群（如老年人或者幼兒等特殊人群）來制定。

四、DUR效果的評(píng)價(jià)

作為法定制度，DUR可以很好地完成控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，同時(shí)也可以在很大程度上降低藥品使用安全事故的發(fā)生。事實(shí)上很多研究數(shù)據(jù)顯示醫(yī)生有時(shí)會(huì)開出不合理的處方［19］。而DUR通過個(gè)體化干預(yù)和用藥安全警告信件干預(yù)等方法，不但減少了開支，還保證了患者臨床和醫(yī)療檔案使用的可及性。20世紀(jì)90年代很多研究顯示，回顧性DUR干預(yù)對(duì)減少重復(fù)用藥或超劑量用藥處方的數(shù)量很有效果，從而減少了醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用支出［7，14，20，21］。2000年，Moore等對(duì)1986～1993年全美醫(yī)療救助年度數(shù)據(jù)進(jìn)行的橫斷面經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)研究表明，回顧性DUR項(xiàng)目明顯減少了用藥預(yù)算的開支［22］。

應(yīng)當(dāng)指出的是，目前前瞻性DUR還存在很多問題，這些問題包括DUR標(biāo)準(zhǔn)制定的質(zhì)量、DUR警告系統(tǒng)和醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)這些警告的反應(yīng)。例如實(shí)施評(píng)價(jià)中，藥房往往接收到太多警告，使得藥師對(duì)于這些提示變得麻木，以致忽略一些重要信息［23］；在同時(shí)給一個(gè)病人2個(gè)以上處方（codispending）的治療中，可能給出很多的藥物相互作用警告。藥師忽略藥物警告并不是罕見現(xiàn)象，但有時(shí)卻可能造成嚴(yán)重甚至致死的事件。同時(shí)還可能出現(xiàn)漏掉最新藥物治療中存在的問題。比如當(dāng)一個(gè)新藥被發(fā)現(xiàn)具有潛在肝毒素危險(xiǎn)時(shí)，DUR治療標(biāo)準(zhǔn)卻因不能夠及時(shí)更新而沒有提出對(duì)醫(yī)生、藥師或患者的警告。

五、DUR對(duì)我國(guó)醫(yī)療管理的借鑒意義

過去的幾十年中，DUR改變了美國(guó)藥品的使用模式，使之演化為一個(gè)控制費(fèi)用并提升醫(yī)療質(zhì)量的有效工具。DUR不僅是一種制度，同時(shí)也是一整套評(píng)價(jià)體系。一方面DUR可以控制短期醫(yī)療行為中不必要的藥品使用，另一方面，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看通過DUR所收集到的數(shù)據(jù)可以對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的資源進(jìn)行節(jié)約，這既包括對(duì)于藥品使用過程中的不合理用藥控制所節(jié)約的直接成本，也包括通過減少藥品安全事故發(fā)生的幾率而節(jié)約的間接成本。

在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門同樣面臨著如何控制醫(yī)療費(fèi)用支出、提高疾病治療水平、減少藥品安全事故等問題。DUR無疑可以為這些問題提供一個(gè)新的解決途徑。因此，DUR對(duì)我國(guó)藥品監(jiān)管部門的工作，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和藥品安全監(jiān)督工作具有很大的借鑒意義。

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