慢性阻塞性肺炎疾病成本研究

徐東波 李洪超 馬愛霞

一、研究背景

慢性阻塞性肺炎（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）又稱阻塞性肺氣腫，系終末細支氣管遠端部分（包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨脹，并伴有氣腔壁的破壞。COPD具有氣道氣流受限特征，其氣流受限不完全可逆，屬于退行性疾病，與肺部對有害顆粒物或有害氣體異常炎癥反應有關。通常可以根據肺功能檢查來進行診斷。在吸入支氣管擴張劑后，FEV1＜80％預計值，且（FEV1/FVC）＜70％表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉。

數十年來，COPD的發病率顯著增高，主要由大氣污染、吸煙和肺部慢性感染等誘發慢性支氣管炎，進一步演變為本病。由于該病的病程長，不能治愈，給病人和社會帶來了沉重的經濟負擔。

疾病成本研究對相關衛生政策的研究和制定有重大意義。首先，疾病成本研究的結果可以幫助決策者了解哪些疾病給病人或社會帶來的經濟負擔最嚴重，應當優先預防或解決，從而幫助衛生部門制定相關政策，優化資源配置。其次，疾病成本研究的結果也有助于了解哪些疾病如果被預防或者治愈可以帶來更大的價值，為相關新醫療技術的評價提供依據。再次，從不同利益相關者的角度出發對疾病成本研究的結果進行分析，有利于討論疾病對利益各方的影響。最后，疾病成本研究還可以為成本-效果分析（CEA）和成本-效益分析（CBA）提供經濟學評價的基礎。

二、文獻綜述

COPD是我國發病率較高的慢性疾病，對我國居民的健康和醫療支出的影響較大。在我國范圍內開展一項較為規范的COPD疾病成本研究，將能夠為衛生決策部門的相關政策制定提供科學的證據支持；而作為一項基礎性研究，也可以為將來COPD的進一步研究奠定基礎。

國外開展COPD疾病成本研究已有一定的數量，國內文獻數據庫中有關COPD疾病成本的研究截止目前僅有幾項。在已有的這些研究中，COPD的疾病成本通常包括直接成本（如急診、呼吸機、藥物等成本）、間接成本（主要是病人和照護者的時間損失），僅有一項研究用EQ-5D測量了其隱性成本。

國內已開展的COPD疾病成本研究是在成都的6個社區進行的，樣本量為446人。研究結果顯示：成都地區2003年社區COPD患者年直接經濟負擔為1280元，幾乎占患者家庭平均年收入的1/4；社區COPD患者全年的住院總費用、門診總費用、長期自費用藥總費用等三項費用占醫療總費用的91.77％（住院總費用所占比例最大，為44.17％；其次為門診費用和長期自費用藥費用，分別占醫療總費用的23.86％和23.74％）；而COPD患者在冬季的醫療總費用要占全年醫療總費用的50.17％［1］。

由于COPD的高患病率，國外對此病的研究較多，尤其在北美和歐洲。2000年8月2日至2001年1月31日，在北美和歐洲進行了一項3000多名患者和900多名醫生參與的COPD國際研究，參與研究的國家包括美國、加拿大、法國、意大利、荷蘭、西班牙和英國。研究結果顯示：加拿大COPD患者的人均直接成本為1997.81加元/年，其中50％以上的費用是住院成本；間接成本為1198.18加元/年，占COPD疾病人均社會負擔（3195.97加元）的1/3［2］。法國COPD患者的人均直接成本為530歐元/年，間接成本為1078歐元/年；同時重度和中度COPD患者的人均社會成本分別為2882和289歐元/年［3］。意大利衛生系統通過對COPD的研究計算得到的人均直接成本為1261.25歐元/年，間接成本為47.29歐元/年，因此疾病的社會成本為1308.54歐元/年；直接成本中3/4是住院費用（963.10歐元）；重度或有并發癥的患者的平均費用為6366和1861歐元/年，而中度患者或者無并發癥的患者的平均費用則為441和1021歐元/年［4］。西班牙對COPD的研究結果表明，患者人均直接成本為3238歐元/年，間接成本為300歐元/年，因此疾病的社會成本為3538歐元/年；直接費用中人均住院費為2708歐元/年，約占直接費用的84％，重度和中度患者的人均費用分別為9850和1316歐元/年［5］。荷蘭COPD的人均直接成本為614歐元/年，間接成本為410歐元/年，因此疾病成本為1024歐元；直接成本中的50％為處方藥費用［6］。在英國，COPD的人均直接成本為819.42英鎊/年，間接成本為819.66英鎊/年，因此疾病成本為1639.08英鎊/年；直接成本中住院費用占54％［7］。美國COPD的人均直接成本為4119美元/年，間接成本為1527美元/年，因此人均社會成本為5646美元/年；直接成本中住院費用所占比重最大，為2891美元/年［8］。

從以上國內外研究的綜述中可以得到如下啟示：首先，國內開展COPD疾病成本的研究只限于幾個小范圍研究，并不能代表我國COPD疾病成本的狀況。其次，國外已有的研究中多數只考慮直接成本和間接成本，且兩者所占比重差異較大，而直接成本中所占比重最大的還是住院成本；即使在同一個國家開展的研究，由于研究者采用的數據、研究角度、成本項目和范圍、成本計算的方法等方面存在差異，研究結果也有較大差距。

三、研究方法

本研究利用疾病特殊成本法測算慢性阻塞性肺炎患者的直接疾病成本。疾病特殊成本法（Sum_Diagnosis Specific method）是在測算過程中只計算與所研究的疾病直接相關的成本，即在醫院住院或者門診以及藥店購藥過程中發生的住院、檢查、用藥等方面的費用。如果這種方法在測算過程中忽略了并發癥的因素，將低估最終的測算成本。例如利用疾病特殊成本法測算時，心肌梗死的治療成本往往會包括在高血壓的直接成本中，因為高血壓是導致心肌梗死的直接原因；但在測算糖尿病患者的疾病成本中，因為心肌梗死與糖尿病沒有直接關系，心肌梗死的治療費用將被排除在糖尿病的疾病成本之外；但臨床數據表明，糖尿病能導致高血壓，因而會間接地引起心肌梗死。雖然疾病特殊成本法可能存在低估疾病總成本的情況，但越來越多的研究者偏向于利用這種方法來測算。

本研究中直接經濟成本的計算應用二步模型法，并按照以下諸項測算（門診成本和住院成本均采用二步模型法［9］來預測）：

COPD患者1年的直接成本=該病種1年的門診總費用+該病種1年的住院總費用+人均年購藥費用；

人均年門診費用=次均門診費用×兩周就診率×26；

人均年住院費用=次均住院費用×年住院率；

人均年購藥費用=次均購藥費用×兩周購藥率×26。

間接成本則是通過人力資本法測算勞動力因病損失的有效工作時間，其經濟價值應該等于這一時間內勞動力因為勞動而給社會創造的價值［10］。具體的計算方法為：間接成本=平均工資水平×因疾病損失的工作時間。

四、數據來源

本文使用的數據來源于北京大學中國醫藥經濟研究中心的中國城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱城居保試點）評估入戶調查，包括調查的2007年、2008年和2009年數據。本次調查的內容主要包括居民的社會人口學特征、健康狀況、醫療服務需求與利用、醫療服務費用、醫療保險相關信息、家庭經濟狀況等。在79個城居保試點城市中，經過對人均國內生產總值、全市年末人口數、人均籌資額度、上年度人均城鎮職工基本醫療保險統籌基金支出、人口密度、人均床位數和人均醫生數7個指標進行聚類分析后，隨機挑選9個具代表性的城市作為樣本城市。這9個樣本城市為內蒙古自治區包頭市、湖南省常德市、四川省成都市、吉林省吉林市、浙江省紹興市、新疆維吾爾族自治區烏魯木齊市、福建省廈門市、青海省西寧市和山東省淄博市。

五、研究結果

通過對2007～2009年9個樣本城市城居保的調查數據分析，三年來18歲以上的城鎮居民共有1859人次患有經醫生診斷的慢性阻塞性肺炎（COPD），患病率達到了1.92％。全國9個城市的患者分布中（如圖1所示），烏魯木齊的患者人數最多，占9個城市COPD患者總人數的37.76％；廈門的患者人數最少，僅僅占2.1％。

城鎮居民中COPD患者的平均年齡是63.4歲，年齡最大99歲，年齡普遍較高。60歲以上患者1166位，占患者總數的62.72％；40歲以上患者占總數的93.76％。這也與流行病學相關文獻中所述的患者年齡特征基本一致。在男女比例方面，男性1085人，占患者總數的58.36％；女性774人，占41.64％。

圖1 9個城市COPD患者的分布

（一）直接成本的測算

COPD患者的門診、住院、購藥費用信息如表1所示。門診費用的測算是通過計算患者在過去的兩周內因為COPD或其并發癥去看門診所發生的費用。門診費用主要包括單純的藥品費用，檢查費用，交通食宿及陪護費用；其中藥品費用和檢查費用屬于直接醫療成本，而患者及其家屬的交通食宿陪護費屬于直接非醫療成本。1859位COPD患者中有139位患者在過去的兩周內曾經因為慢性阻塞性肺炎而去醫療機構就診，兩周就診率為7.48％，就診患者的次人均門診總費用為938元，其中次人均藥品費用為605元，次人均交通食宿費用為97元。

住院費用測算的是COPD患者由于慢性阻塞性肺炎相關診斷而住院的費用，同樣也包括了相關的藥品費用、檢查費用、交通食宿陪護費。1859位COPD患者中有146位在1年中曾經住過院，年住院率為7.88％。住院患者的次人均花費為7860元，其中單純的藥費支出為次人均4933元，交通食宿及陪護費用為次人均941元。

藥店購藥費用是指COPD患者在過去兩周內因COPD或其并發癥而去藥店購藥所發生的費用，這部分患者對于自身的慢性阻塞性肺部疾病采取的是自我藥療的措施。研究中總共有156位被調查的COPD患者在的過去兩周內曾到社會藥店購藥，買藥所花費用為次人均341元，其中單純的藥費為次人均330元，而直接非醫療費用為次人均5元。

通過二步模型法計算得到的人均年門診費用是1824.8元（938.3×7.48％×26），其中人均年門診醫藥費用是1635.1（840.8×7.48％×26）元；人均年住院醫藥費用是619.4（7860.3×7.88％）元，其中人均年住院非醫療費用是73.9元；人均年購藥成本是745.5元（340.6×8.42％×26）。慢性阻塞性肺炎患者的年直接成本為3189.7元。

（二）間接成本的計算

由于研究是從整個社會的角度出發的，因此在計算間接成本時，患者因疾病耽誤的工作、學習、生活天數中僅計入了患者耽誤的工作天數。而患者耽誤的生活天數是指已經退休或待業在家的患者因為疾病帶來的時間損失。

表1 COPD患者門診、住院、購藥費用

由于研究中患者的經濟水平是以家庭為單位計算，并沒有收集到患者個人的收入情況，因此在計算間接成本時，僅以各地的平均工資來代替患者因疾病耽誤工作時間的損失。2007年和2008年的全國平均工資水平都按照醫療價格指數換算成為2009年的水平。表2所示為COPD患者因疾病耽誤工作和生活的情況。其中門診患者次人均耽誤工作天數為6.7天，次人均耽誤生活天數為45天；住院患者次人均耽誤工作天數為5天，耽誤生活31天；藥店購藥患者次人均耽誤工作天數為0.7天。

根據2009年全國城鎮非私營單位在崗職工年平均工資為32736元［11］的數據，通過二步模型法計算得到慢性阻塞性肺炎患者每年因為COPD耽誤工作天數是年人均15（6.7×7.48％×26+5×7.8 8％+0.7×8.42％×26）天，由此產生的間接成本是1345.3（15/365×32736）元。

（三）疾病總成本

通過計算慢性阻塞性肺炎患者的直接成本和間接成本，研究得到一位患者因為COPD疾病及其相關并發癥到醫療機構就診所發生的費用為年均3189.7元，耽誤工作的天數為年均15天，由此產生的間接成本為年均1345.3元。COPD患者的年疾病總成本為4535元。

表2 COPD患者因病耽誤工作和生活情況

（四）多因素非條件Logisitic回歸分析

由于單因素分析不能排除因素間的混雜、交互作用，要了解各因素對衛生服務利用影響的單獨作用，有必要進行多元回歸分析。以慢性阻塞性肺炎患者是否在兩周內因為COPD去醫院門診和被接收住院治療這兩項作為因變量，將可能影響COPD患者衛生服務利用的因素作為自變量，對這些因素分別引入若干亞變量進行多因素非條件Logisitic回歸分析。表3和表4分別列出了以COPD患者去醫院門診和住院作為因變量的多因素Logisitic回歸分析結果。

通過表3的回歸分析結果我們可以看到，患者的工作狀態中，失業患者進行門診治療的概率要低于在職的患者；自評健康狀況好（非常好）的患者都將減少因COPD而去醫院看門診的概率；而同時患有兩種或兩種以上慢性病的COPD患者因為COPD去醫院看門診的概率也將減少。

表3 COPD患者是否醫院門診與基本特征多因素Logisitic回歸分析結果

顯著性水平：*P≤0.1；**P≤0.05；***P≤0.01

表4 COPD患者是否住院與基本特征多因素Logisitic回歸分析結果

顯著性水平：*P≤0.1；**P≤0.05；***P≤0.01

如表4所示，COPD患者是否住院的分析結果表明，家庭收入將是影響患者住院發生的顯著因素，家庭收入高患者的住院概率遠遠高于家庭收入較低的患者。通過分析應住院而未住院的原因也發現，家庭經濟困難是患者選擇放棄住院的主要因素。患者自評健康狀況越好，其住院的概率也越低。另外在對吸煙狀況的研究中發現，患者如果有其他家庭成員吸煙的情況將顯著提高患者的住院概率。

六、討論

慢性阻塞性肺炎（COPD）患者的疾病成本為年人均4535元，其中門診和藥店購藥費用占到了直接成本的80.6％，而患者的年均住院費用僅占直接成本的19.4％。雖然每年僅有7.88％的COPD患者因為疾病急性發作住院，但患者單次住院的平均費用卻高達7860.3元。這表明COPD患者一旦疾病急性發作住院，將給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。因此，對于COPD的及時診斷和治療就顯得非常重要。一方面我們要加強人們對COPD疾病的重視程度，各個社區醫療服務中心應該加大對COPD疾病知識和預防保健的宣傳力度，使COPD患者在患病初期就及時到醫療機構就診，早發現早治療，延緩疾病的進程。另一方面要逐步建立健全我國COPD的防控體系。由初級醫療工作者對COPD患者進行管理，包括采取肺康復在內的多種干預措施，減少患者由于疾病急性發作而住院的概率，縮短住院日，減輕COPD給個人和社會帶來的經濟負擔，節省社會的衛生資源。

另外，通過對COPD患者是否門診和是否住院的多因素回歸分析發現：失業患者的門診率要低于一般人群；而家庭收入越低，患者發病后住院的概率也越低。家庭經濟狀況是導致一些患者應就診而未就診以及應住院而未住院的最主要因素。因此，政府應加大對于COPD等慢性疾病的投入力度，對COPD等常見慢性病的醫保報銷進行單獨管理。只有提高COPD疾病門診和住院的報銷比例，減少應門診而未門診以及應住院而未住院情況的發生，才能使COPD患者得到及時診斷治療，有效控制病情的發展，減少疾病急性發作的風險，從而減輕患者家庭和整個社會的疾病負擔。

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［11］2009年城鎮非私營單位在崗職工年平均工資主要情況.http://www.gov.cn/gzdt/2010-07/16/content_1655983.htm