腹部閉合性損傷的診治體會

聶印東

(費縣方城中心衛生院 山東費縣 273400)

我院自1996年1月至2006年1月共收治腹部閉合性損傷83例,保守2例,剖腹探查81例,其中剖腹后無需特殊處理2例,需手術治療79例,兩處損傷8例。

1 臨床資料

男69例,女14例,男女之比4.9∶1,年齡1～68歲,平均28歲。致傷原因:交通事故56例,墜落傷23例,斗毆傷4例,脾破裂41例,肝破裂23例,小腸破裂6例,腎損傷4例,膀胱損傷3例,腹膜后損傷8例,結腸損傷2例,腸系膜損傷5例。2例保守治療,2例因外傷性肝破裂及腹腔內多臟器損傷導致失血性休克,多器官功能衰竭死亡外,其余81例均行開腹手術:脾切除37例,肝破裂修補23例,小腸破裂修補2例,損傷段小腸切除吻合3例,腹膜后血腫8例,腎臟切除1例,膀胱破裂修補2例,結腸破裂一期修補1例,腸系膜破裂修補1例。腹膜后血腫 清除1例,剖腹后無需處理2例(腸管輕度挫傷,小腸系膜小血腫各1例)。

2 體會

2.1 診斷方面

對于腹部閉合性損傷特別是伴有休克的病人,由于致傷暴力大、致傷原因復雜多樣、傷情危重且有多發傷的存在,給診斷帶來較大困難,容易導致漏診、誤診、傷情評估不足、診治順序不當等現象的發生,因此,要求外科醫生要遵循“搶救先于診斷和治療、優先處理致命性損傷的原則”[1],應盡快明確診斷,盡快查明休克的原因、損傷的部位和性質是非常重要的。盡管有多種新的現代診斷技術,如腹腔鏡技術腹腔灌洗,B超、CT、放射性核素掃描、動脈造影等,但診斷主要依據外傷史及臨床表現。因輔助檢查大多不能及時進行,尤其對傷情極其復雜而條件受限不能馬上確診的病人,應認真查體,正確的運用現有方便的各種輔助檢查,連續觀察,前后對比,結合臨床病情變化盡快作出診斷。詳細詢問受傷史(部位、暴力的方向、大小)和仔細的查體是腹部閉合性損傷診斷最基本的方法。如1例車禍復合傷病人就診時診斷為腦挫裂傷、右股骨骨折,入院后經輸血、輸液等搶救治療,但休克仍不能糾正,后經反復認真查體,腹腔穿刺和化驗血常規,最后確定有腹腔內出血,經手術證實為腸系膜血管挫傷,實驗室檢查特別是血紅蛋白和紅細胞應反復檢查對照,但有一點要引起我們的注意,病人入院時查血紅蛋白和紅細胞正常,后經輸液有所降低,這不能診斷有腹腔內出血,要考慮輸液后血液稀釋造成的。腹部X線站立片對空腔臟器穿孔、血尿對腎臟損傷、B超對肝脾包膜下破裂、CT對后腹膜血腫都有確診價值。住院后嚴密觀察病情變化,并根據需要做再次檢查,在防止漏診誤診中起至關重要的作用。診斷性腹腔穿刺對明顯的肝脾破裂、大血管破裂、空腔臟器破裂是簡單、安全、有效的診斷方法。腹腔穿刺簡便易行,對于空腔臟器或實質性臟器破裂均能做出診斷,腹穿有氣體、不凝血液、腸內容物可確診,有報道穿刺陽性率可達95%[2],應結合臨床病情變化可進行反復穿刺檢查。

B超對腹腔臟器破裂和腹腔內液體出現能做出準確的診斷。早期傷情不明顯者,空腔臟器破裂口不大,腸壁肌肉痙攣,食物殘渣和凝血塊阻塞,患者腹膜炎不明顯,肝臟脾臟實質臟器包膜下破裂,空胃穿孔化學性消化液漏出少,以致早期腹膜炎不明顯,24～48h方可出現全身中毒癥狀,表現為嚴重腸麻痹和脹氣;腹膜后的十二指腸、胰腺損傷;創傷性膈肌損傷,膈疝等都必須有豐富的臨床經驗和詳盡的臨床觀察才能盡早做出診斷。如腰背痛并放射至會陰部對腎臟損傷的診斷有意義,不明原因頑固嘔吐對十二指腸損傷的診斷有意義等。

多發傷、復合傷的存在問題。復合傷是指2種或2種以上致傷因素作用于同一個體所致的損傷,復合傷多病情險惡、休克嚴重、或伴有意識障礙。檢查診斷時亦不能滿足已明確的診斷,應注意多發傷的存在,在腹部探查時切不可已滿足某些已發現的臟器損傷,忽略其他臟器的詳細探查,應特別提出的是胰、十二指腸、膈肌的損傷。

2.2 治療方面

腹部閉合性損傷在治療處理上既不能只顧及腹部損傷而遺忘合并傷,也不要被合并傷掩蓋了腹部損傷。必須首先處理對生命威脅最大的損傷。手術次序一般按胸、腹、腦、四肢、脊柱進行[3]。腹腔臟器損傷搶救成功的關鍵是早期診斷,早期手術。一旦診斷成立應立即手術探查,手術不受病人一般情況的限制,特別是休克的病人,要邊搶救休克邊進行手術探查。欲單純通過補液和應用升壓藥來糾正休克,待病情穩定后再進行手術治療的想法和做法是危險的。因為在沒有通過手術有效控制腹腔內出血的情況下,補液或升壓藥物糾正休克的手段是很難達到目的的[4]。手術成功的前提是迅速的補充血容量糾正休克,應盡快地建立多通道輸血、輸液通道,穿刺部位除了避免傷肢及受損的大血管外,還應考慮腹部損傷后從下肢血管輸入的液體由損傷部位的靜脈溢出或流出體外,在1h內輸入平衡液1500～2000mL,在快速輸入新鮮全血4～6個單位,晶膠之比3∶1效果較好。這樣,不但可以維持心腦肝腎等重要臟器的血供及功能,還可以維持休克糾正的指標。

手術探查一定要仔細,不要滿足于一兩處損傷。對于腹部擠壓傷病人要常規檢查膈肌。如一例擠壓傷病人在手術探查中先發現腸斷裂和腸系膜損傷,但結扎破裂出血的血管后見腹腔內仍出血,繼續探查見:肝、脾、膈肌均有破裂。我們認為手術的目的是搶救病人的生命,要立足于簡單、迅速、安全。對于破裂嚴重修補費時的肝脾等器官要果斷的切除,當然條件允許脾切除的同時可以考慮再植。夏穗生教授講:脾破裂屬急診搶救手術、病情危重、成敗的術式決策頃刻之中,其治療最重要原則應是“搶救生命第一,保留脾臟第二”[5]。肝臟損傷目前仍不外乎為修補,網膜填塞,不規則肝切除,引流為好,大出血時注意有無門靜脈及下腔靜脈損傷,嚴重肝損傷出血過多,休克嚴重或技術條件受限時可先填明膠海綿或大網膜后用紗布填塞不失為有效可行的方法。小腸損傷根據損傷部位、損傷范圍多廣泛,予壞死段切除后吻合。結腸損傷根據損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況盡可能在術中直接作腸道準備后一期吻合[6],除乙狀結腸以下外,所有的結腸損傷均可作外置修補。十二指腸損傷破口小、傷后10h以內可施行縫合,若周圍挫傷明顯或就診時間較晚宜造瘺或行十二指腸憩室化手術。另外,充分的腹腔沖洗是必不可少的,應反復大量的生理鹽水及甲硝唑液沖洗,腹腔引流是避免術后腹腔感染的主要措施,引流一定要徹底要通暢,對于污染嚴重的采取多管道引流,3管或4管,引流的重點是膈下和盆腔。

腹膜后血腫的處理:腹膜后血腫最常見的原因是骨盆骨折和脊柱骨折,其他原因有腹膜后臟器破裂和肌肉、血管等軟組織損傷。對于穩定的腹膜后血腫可以保守觀察治療,對不斷擴大且生命體征不穩定或腹膜已有裂口持續出血者,或是腹部火氣傷,則應切開探查止血;術中發現的上腹部或升、降結腸旁的腹膜后血腫,必須切開探查以除外各有關臟器的損傷。

對于臨床表現不典型或診斷不明確而又高度懷疑閉合性腹部損傷、同時生命體征平穩且無緊急剖腹探查指征的患者,應急診留觀。在留觀期間,可進一步詢問病史,進行以腹部為主的全身檢查并充分利用相關輔助檢查,以期達到明確診斷的目的。動態密切觀察病情是留觀的重點,包括生命體征、腹痛、反復多次的血常規、超聲及X線檢查技術等,嚴防遺漏。

總之,對于腹部閉合性損傷特別是腹腔內多發性臟器損傷,要全面考慮,處理及時,為搶救病人的生命盡可能創造條件。

[1]夏必順,徐春福.嚴重多發傷病人在急診的搶救[J].中華急診醫學雜志,2003,12(8):565.

[2]邱成富,陳廷昊.應用腹腔穿刺診斷急腹癥的體會[J].臨床外科雜志,2003,11(2):124.

[3]鐘元康,李文明.腹部閉合性損傷78例的診治體會[J].腹部外科,2002,15:99.

[4]萬建華,費蘇平.379例閉合性腹外傷急救措施探討[J].中國實用外科雜志,1997,17:290～291.

[5]張華昌,劉番塔,陳訓如.104例腹部外傷手術探查結果分析[J].中國急救醫學,1992,5:21.

[6]Choi YB.Lim KS Therapentic laproscopy for abdominal trauma[J].Surg En-dosc,2003,17:421～427.