小切口進路治療顴骨復合體骨折①

傅成揚 劉家武 蔣鋒 汪大照

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院口腔頜面外科 江蘇淮安 223300)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者65例,男47例,女18例;年齡17～63歲,平均40歲。骨折原因:交通傷52例;打擊傷8例;工傷2例。其中合并上頜骨骨折17例,下頜骨骨折5例,顱腦損傷4例,肢體骨折3例。

1.2 方法

術前X片或CT(三維重建)檢查,按Zingg分類法(1992)明確骨折部位及類型,制定手術方案。65例均行經鼻氣管內插管全麻。采用眶周小切口(眉弓外側、瞼緣下)聯合上頜前庭溝切口直接顯露骨折區經復位后行顴額縫;眶下緣和顴牙槽嵴小、微型鈦板固定,對合并上下頜骨骨折患者先行牙周夾板固定,復位恢復咬合關系后再常規行上下頜骨鈦板內固定。

1.3 評判標準

Ⅰ級:雙側頜面部對稱,咬合關系恢復,張口度正常,無神經功能障礙;Ⅱ級:雙側頜面部基本對稱,咬合關系基本恢復,張口度基本正常,部分神經恢復;Ⅲ級:雙側頜面部不對稱,咬合關系不良,張口度＜2cm,神經分支損傷。

1.4 評判結果

Ⅰ級:53例；Ⅱ級:12例；Ⅲ級:0例。

2 討論

2.1 多層螺旋CT在顴骨復合體骨折中應用

過去對于顴骨骨折常規采用X線或CT平掃技術,隨著影像技術的發展,多層螺旋CT的三維重建已成為面中部骨折最可靠的檢查方法。三維重建技術可以立體地顯示面中部復雜的解剖結構,通過圖像的旋轉,從多個方向、角度,立體的顯示骨折的部位、形態、位置、范圍、骨折碎片的數量,移位方向和距離,以及周邊組織的空間關系。有利于評價損傷的嚴重程度,使臨床醫師能更準確地選擇治療方案,更準確恰當地選擇手術路徑、復位、固定的位置和方式、有效減少手術創傷[1]。因此我們把三維重建已列為術前必備檢查。

2.2 手術進路

理想的手術進路條件是骨折段顯露充分,便于骨塊復位及鈦板的術中固定;面部結構損傷最小;美容效果好、繼發地面部瘢痕畸形小。冠狀切口:切口在發際內隱蔽安全,可充分顯露顴骨的上半部分即顴額縫、顴蝶縫及顴弓,輔以前庭溝切口顯露顴牙槽嵴,對于復雜性、移位大、畸形明顯以及陳舊性的顴骨骨折利于復位固定,但因其有切口長、損傷大、出血多、術后并發癥較多:如瘢痕、禿發、感覺異常(頂區、顳區)、面神經顳支麻痹、顳窩凹陷、角膜擦傷、血腫、感染[2],使患者不易接受。局部小切口合乎當今微創手術原則,可直接到達骨折區,具有損傷小、出血少、感染少、術時短、不易損傷面神經分支等優點。本組65例顴骨復合體骨折,按Zingg分類(1992),均屬B、C二型,采用局部小切口(眉弓外側、瞼緣下、前庭溝)和三點固定(顴額縫、眶下緣、顴牙槽嵴)取得滿意的臨床效果。對于明顯錯位的顴弓骨折邢勁松[3]提出在顴弓上緣做微型切口,取得滿意療效。隨著小切口技術的逐步完善,小切口的適應證在不斷擴大,冠狀切口將可能逐步被取代。

2.3 骨折固位的部位及數目

顴骨近似四邊形,周邊有3個突起,5個連接。顴蝶突向上以顴額縫于額骨的顴突連接;向下以顴蝶縫于蝶骨大翼連接;顳突向后以顴顳縫與顳骨的顴突連接形成顴弓;上頜突向下以顴上頜縫與上頜骨的顴突連接構成顴牙槽嵴;水平向內與眶突構成眶下緣。顴面部外傷時,骨折主要發生在上述5個連接處,對于顴骨骨折固定的部位和數目,學者們意見存在分歧。Davidson[4]應用顱骨標本模擬顴骨復合體骨折,觀察不同方法(鋼絲、小鈦板)在不同部位(顴額縫、眶下緣、顴牙槽嵴)進行一點、二點、三點固定后受力對顴骨復合體發生移動的情況,結果表明無論鋼絲還是鈦板,三點固定顴骨復合體都很穩定,無移位。本組65例均在小切口進路下進行顴額縫、眶下緣、顴牙槽嵴三點微、小型鈦板固定,術后6～12個月隨訪,固定穩定,無移位,作者認為鈦板的放置部位只要不在同一軸線上,三點固定可達到穩定的固位、張益等[5]認為,不同的固位方式如果應用得當,可以獲得同樣良好的臨床穩定性。一些多點固定的患者減少固位數目仍可獲得穩定的可能。因此,顴骨復合體骨折治療過程中,應當盡可能減少不必要的固定。我們認為小切口利用顴額縫、眶下緣、顴牙槽嵴三點固定,冠狀切口利用顴額縫、顴弓、顴牙槽嵴三點固定,顴骨復合體固位穩定,不易移位。

[1]王鐵梅,韓方凱,廖波,等.三維重建技術在頜面骨折診療中的應用[J].實用放射學雜志,2007,23(3):304～305.

[2]周永強,葉文成,唐友盛.冠狀切口并發癥研究[J].口腔頜面外科學雜志,2000,10(1):77.

[3]邢勁松,南欣榮.顴弓上緣微型切口在顴弓骨折治療中的應用研究[J].中國實用口腔醫學雜志,2009,2(4):217～219.

[4]Davidson J,Nickerson D,Nickerson B.Zygomatic frecture,Comparision methods of internal fixation[J].Plast Reconstr Surg,1990,86:25～32.

[5]劉林,張益,孫勇剛,等.顴骨復合體骨折術后穩定性的研究[J].現代口腔醫學雜志,2004,18(5),428～430.