內鏡下食管胃底靜脈曲張套扎及硬化治療術的護理配合

王敏慶 蘭彩香 韋連面 韋巍巍

(廣西省河池市人民醫院消化科 廣西河池 547000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科于2008年1月至2010年6月共收治食管、胃底靜脈曲張破裂出血26例,患者均行內鏡下套扎及硬化聯合治療。其中男24例,女2例,年齡24～69歲,平均45歲。其中1例為肝癌門脈栓塞致食管靜脈曲張破裂出血,1例病因不明,1例為丙肝后肝硬化門脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂出血,余23例均為乙肝后肝硬化門脈高壓所致。患者均有不同程度的多次反復或近期嘔血、黑便史。其中1例因經濟原因拒絕內鏡下治療,經內科藥物治療病情穩定后出院。

1.2 方法

采用Olympus電子胃鏡和美國Wilson-Cooker公司生產的六環套扎器,在內鏡下根據食管胃底靜脈曲張的情況,對每條曲張靜脈進行多處不同平面的套扎及硬化劑注射聯合治療,有活動性出血者先用8%去甲腎上腺素冰凍生理鹽水沖洗,使血管收縮,視野盡可能清晰,便以判斷。套扎前后常規靜脈給予抑酸劑和降門脈壓藥物治療。

2 結果

26例經內鏡下治療的患者中,均未發生再次出血等并發癥。出現護理問題的有2例,其中術后患者感胸骨后及上腹疼痛的有1例,惡心的有1例,經分別采取措施,2～4h后上述癥狀恢復正常,經內鏡下行套扎及硬化聯合治療食管胃底靜脈曲張破裂出血術,且通過護士精心配合及護理無1例嚴重并發癥發生,從而提高了患者的生存和生活質量,提高了患者的滿意度。

3 討論

3.1 術前準備

3.1.1 心理護理 患者對手術不甚了解,可能存在著焦慮、抑郁、個性改變等心理問題,同時還承擔著經濟、社會、家庭的壓力,應根據患者的心理需要、知識水平和承受能力對他們進行病情手術及相關的心理咨詢,術前向患者說明手術的必要性和重要性及可能出現的并發癥,講解套扎的程序、體位、插鏡時的吞咽配合,介紹手術的方法、過程、預后、術中和術后護理重點,應更多地給予關心、愛心、體貼患者,加強與患者的溝通,多做換位思考,對情緒不穩定者應及時與家屬取得聯系,以增強患者和家屬對手術的信心。

3.1.2 儀器設備和物品準備 Olympus纖維胃鏡、六環套扎器、內鏡專用注射針、外套管、硬化劑(1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等)以及組織粘合劑。并檢查胃鏡、光源、吸引器的性能,備好急救藥品和儀器,如奧曲肽、血凝酶、備新鮮血、雙囊三腔管,配備8%去甲腺上腺素冰凍生理鹽水等。

3.1.3 了解患者的病情 食管、胃底靜脈曲張的部位、條數、形態、程度、顏色,過去有無消化道出血史,檢查出凝血時間、血常規、血小板計數及肝腎功能,心電圖檢查等。建立2條以上的靜脈留置通道。向患者及家屬解釋手術的目的、并發癥、禁忌證,并常規簽置手術同意書,以免發生醫療糾紛。禁水、禁食6～8h,術前30min肌內注射安定10mg,阿托品0.5mg,以減輕焦慮、減少腺體分泌和上消化道蠕動,術前10～15min常規用1%利多卡因咽部噴霧局部麻醉。

3.2 術中配合

向患者介紹配合手術的要領,使患者能較好地配合手術治療,在插鏡過程中協助患者取正確的左側臥位,固定好口墊,囑其放松,觀察進鏡深度且囑其做吞咽動作,使內鏡順利通過會厭部,當患者惡心、嘔吐癥狀明顯時,囑其深呼吸,保持呼吸道通暢,防止嘔吐的血液或胃內容物誤吸入呼吸道導致窒息或吸入性肺炎。轉移其注意力,用大拇指按壓患者的合谷穴位,以減輕惡心、嘔吐等不適。同時密切觀察神志、心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監測,熟悉操作的每個過程及產生的并發癥,在操作過程中協調快速,盡量縮短操作時間。隨時準備好去甲腎上腺素生理鹽水沖洗鏡頭,當醫生找到靶靜脈時,要固定好鏡身,以便準確套扎,協助醫生將六環套扎器安裝內鏡頭端,讓患者休息10min,將內鏡經套管插入食管,選準欲治療的曲張靜脈,將內鏡頭端抵住該曲張靜脈,啟動負壓吸引器持續吸引,數秒鐘后內鏡下可見曲張靜脈逐漸進入結扎器內,繼而視野一片發紅,表明套扎器內已充滿曲張靜脈,即可拉牽引線,推出橡皮圈,套扎在被吸入的曲張靜脈粘膜根部,停止負壓吸引。同時注意硬化劑注射針應嚴格消毒,組織粘合劑治療嚴格按操作程序進行,預防損傷及阻塞內鏡孔道。此項操作較普通內鏡檢查創傷性大,操作宜輕柔,切勿粗暴,否則易引起并發癥,直至全部曲張明顯的靜脈治療完畢,完成治療后仔細觀察確認無活動性出血后迅速退出注射針及內鏡,即用清水沖洗內鏡鏡身及活檢孔道。若術中發生大出血,應保持鎮靜、安慰患者,配合用雙囊三腔管壓迫止血,必要時輸鮮血,量多應中止硬化劑注射及套扎治療,立即采取緊急救護措施。

3.3 術后護理及觀察

3.3.1 一般護理 幫助患者擦凈面部,清除嘔吐物,嚴格要求病人臥床休息2周,同時避免咳嗽、用力排便等使腹壓增高的誘因,因為活動導致腹內壓增加均會使出血灶血痂脫落而誘發再出血。注意24h出入量的記錄,一般來講,套扎環在7～8d時脫落,此間應尤其注意避免以上不利因素。

3.3.2 飲食護理 繼續禁食、水,禁食期間患者多有饑餓感,甚至有暗中進食,對這些情況,要耐心講解禁食的重要性和必要性,使患者遵醫囑進食,禁食持續到病情穩定,無新的出血時方可進食,開始進食主要以溫涼、高熱量、高維生素、無刺激性的流質飲食為主,如嬰兒米粉、麥片、藕粉、牛奶、蛋湯,忌生、冷、硬、濃茶、咖啡。囑患者細嚼慢咽,按時進食,少食多餐,藥片磨成粉狀后服用。

3.3.3 發熱護理 術后多數在24h內出現低熱,持續3～5d降至正常,如果患者能耐受,則不需要做特殊護理,若患者不能耐受時,可給予冰凍輸液,物理降溫或退熱藥物塞肛,出汗較多時及時更換衣服與床單,做好皮膚、口腔、生活護理,如病人實在口干可用小紗布濕潤口唇。

3.3.4 并發癥的觀察及護理 (1)潛在再出血的危險。術后24h內如有反復嘔吐或黑便次數較多、黑便變成暗紅色,伴有腸鳴音亢進;患者的神志、臉色及生命體征、周圍循環衰竭的表現,補液輸血而未見明顯改善;血紅蛋白的濃度、紅細胞計數與紅細胞比容繼續下降,網織紅細胞計數持續增高;在補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續或者再次增高等,出現上述情況,立即報告并協助醫生采取相應的措施。(2)肝性腦病的觀察。此類患者絕大多數肝功能較差,加上大出血,易產生肝功能衰竭,在積極護肝治療的同時需抗凝治療,觀察凝血時間及有無皮膚粘膜出血情況,觀察肝、腎功能及神志、情緒變化,及早發現肝功能衰竭及早期肝性腦病,配合醫生及時治療。(3)穿孔的觀察。術后48h內如有胸骨后疼痛,與硬化劑刺激食管痙攣有關,疼痛明顯伴氣胸、氣短等癥狀時考慮發生穿孔,及時與醫生聯系。有咽喉部疼痛、惡心與纖維胃鏡反復抽插引起,用生理鹽水或復方硼酸液漱口,2～3d疼痛消失。(4)感染。由于肝硬化患者大量蛋白丟失,免疫力下降,易發生感染,應將患者置于單間房,保持空氣新鮮,溫、濕度適宜,減少陪護和探訪,防止交叉感染。(5)其它。少見并發癥有胸腔積液、呼吸窘迫綜合征、食管旁膿腫、縱隔炎、門靜脈血栓形成等。一旦發生應積極處理。

3.4 加強出院健康教肓

針對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者特有的心理特點,建立溫馨提示卡,宣講本病的基本知識,科室及醫護聯系電話。心理指導、飲食指導、安全指導。患者保持樂觀穩定的情緒,配合術后康復治療及定期隨診復查或者進行電話隨訪。出院后主要是防止消化道再出血,教會再出血的觀察方法,告知患者再次解空大便用水沖洗后如色變紅,說明有再出血的可能,應及時就診。加強營養,有吸煙、飲酒史應戒除。注意保暖,預防感染。1～3個月門診隨時抽血檢查肝功能、血常規,定期復查胃鏡、肝膽B超,做好預防再出血及護肝保健指導。

4 結語

食管胃底靜脈曲張破裂出血行鏡下套扎及硬化聯合治療術,是一種安全有效治療方法,它具有創傷小,定位準確,成功率高,不直接刺傷靜脈,嚴重并發癥少,套扎后血管閉塞完全,局部無深潰瘍,術程短,無全身反應,患者痛苦小,無吸入性肺炎,食管潰瘍以至穿孔等并發癥的優點,亦避免止血后取出氣囊時可能導致血痂脫落再次出血的危險。特別是術前的心理護理,用物,患者準備,術中的配合是手術成功的關鍵,術后的病情觀察,合理飲食管理,健康指導可減少并發癥發生及預防復發有著非常重要的意義。

[1]中華消化內鏡學會.食管靜脈曲張的首選內鏡下診斷和治療規范試行方案(2003年)[J].中華消化內鏡雜志,2004,4:149～151.

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