腸外腸內營養治療中的藥學監護

鄒清波 姚曉穎

腸外腸內營養治療中的藥學監護

鄒清波 姚曉穎

臨床上越來越多使用腸內腸外營養,在使用過程中存在許多問題,臨床藥師可以從自己專業的角度對用藥的合理性提出建議,促進臨床藥學的發展。[關鍵詞]腸外營養;腸內營養;臨床藥師;藥學監護

腸內腸外營養是指通過消化道內或者外的途徑給患者提供比較全面的身體所需的多種營養物質來糾正或者預防患者的營養不良、增強患者對應急的耐受力,減少并發癥等,從而使患者獲益。臨床越來越多的患者需要腸內腸外營養的治療。藥師走向臨床是新形勢、新任務下實行藥劑科改革與發展的有效途徑[1]。所以臨床藥師在腸內腸外營養中直接進行干預也是臨床發展的一個方向。

1 腸內、腸外營養的內容

腸外營養(PN)：是指通過靜脈系統補充營養和體液的營養支持方式。它的適應證有①胃腸道梗阻;②胃腸道吸收功能障礙者,包括小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉、頑固嘔吐、大量放化療的患者、中重度急性胰腺炎、蛋白質熱能營養不良、圍手術期者。腸內營養(EN)：是指經過胃腸道經口喂養或者管飼的方法來提供代謝需要的營養基質及其他各種營養素的營養支持方式。PN分為中心靜脈營養和周圍靜脈營養,也就是通過中心和周圍靜脈途徑輸注。凡是胃腸道具有消化、吸收功能,但是受疾病或者治療限制不能經過口飲食或者經過口進食有困難者。

2 腸內、腸外營養的臨床使用指導

2.1 EN的應用 EN主要采用口服或者鼻飼管的方式,從低濃度(8%～10%)、低容量(500mL/d)起始,逐漸增加滴速和總量,達到維持濃度(20%～25%)和維持量(2000～2500mL/d)。臨床藥師在指導中要提醒注意腸內營養液有可能發生堵塞,尤其是含有膳食纖維的混懸液。要每隔4小時用適量溫水沖洗導管1次。

2.2 PN的應用 患者在腸內營養無法滿足需求的情況下,要考慮運用PN或者二者聯合。首先要給患者的中心靜脈或者周圍靜脈插管,從低熱量開始輸入混合營養液。在患者胃腸功能恢復者及時改為腸內營養。研究稱,只要20%的營養量由腸道供給,就可維持患者胃腸道黏膜結構的完整性,能促進消化吸收功能的恢復[2]。

3 腸內、腸外營養治療中藥學監護的具體內容

3.1 對患者作出正確的評估 患者在住院期間經過營養評估后應用腸內或腸外營養,可以減少手術并發癥發生率、縮短平均住院時間、降低住院費用等[3]?；颊咴谌朐汉蟾鶕颊叩牟∏?需要對患者的身體狀況進行營養評估,這需要臨床藥師專業化的知識。蔣朱明[4]的研究也認為,臨床應用腸外或腸內營養要建立在對患者營養風險評價的基礎上。患者什么樣的身體狀況,需要哪種營養制劑,這都需要臨床藥師的評估。同時臨床藥師要了解患者的不良反應史,尤其是過敏史,以防止對營養制劑中的某些成分過敏,保證治療的安全性。還要兼顧患者的飲食習慣,進行營養制劑的合理配比。

3.2 腸內、腸外營養選擇的適應證 有報道[5]消化內科的營養不良(不足)的發生率達12.4%左右,高于外科,但應用營養支持的患者明顯低于應用的患者,說明在腸內腸外營養的適應證上,還不是很明確。應該具體如下①危重病患者,只要胃腸道功能允許,要首選EN。EN不能達到營養要求的,再增加PN的支持,或者二者聯合,這是因為腸內營養增加了腸道IgA的分泌及改善了腸道的機械和免疫屏障[6]。②圍手術期患者：在重度營養不良的患者,或者由于某些原因所導致無法經口攝食營養需要量的患者,要給予PN的支持。如有必要,可用特殊營養制劑。③胰腺炎患者：而對于急性重癥胰腺炎,首先考慮經空腸置管給予腸內營養,在患者無法耐受EN時,考慮給予PN支持。④燒傷患者,需要營養支持的燒傷患者,優先考慮采用EN。燒傷創面的愈合需要蛋白質,在燒傷創面痊愈前,可選用補充蛋白質。嚴重燒傷患者,無論腸內營養還是腸外營養均要補充谷氨酰胺。⑤神經系統患者,外傷性腦損傷患者,建議7d內使用PN支持。有研究表明[7-8]腦外術后危重患者中早期行腸外、腸內營養可改善患者的營養狀況,并可能減少并發癥的發生。腦卒中急性期合并吞咽困難的患者,建議經鼻胃管開始EN。癡呆早期的患者,建議加強經口營養支持;晚期建議管飼喂養。

3.3 采用合適的藥物、劑量和療程 藥物的正確選擇包含了安全性、有效性和經濟性3個方面[9]。所以在營養制劑的選擇上要選取正規廠家的產品。營養制劑的給予上要反映患者的個性化,根據患者的年齡、身高、體重、疾病狀態來計算患者需要的能量值。無論是腸內營養還是腸外營養都要嚴格計算。再者營養制劑輸注患者的速度也是臨床藥師需要關注的方面之一,因為速度的快慢可能導致患者的臨床結局不同。此外在患者長時間使用腸內腸外營養的過程中需要監測患者的肝、腎功能也是需要注意的一個方面。

3.4 合適的給藥途徑 在患者需要EN還是PN上,首先要對患者的胃腸道功能進行評估。評估包括患者的胃腸功能、患者的耐受性、患者的經濟實力等。胃腸功能較好優先進行EN,而在腸內營養時,還要根據患者耐受程度選擇鼻飼還是口服。包括患者口服能否接受一些口味較差的營養制劑。

3.5 注意用藥監測 腸內腸外營養支持對危重患者有重要意義,但是無論是腸內營養還是腸外營養都可能發生明顯的并發癥。比如,再喂養綜合征、低糖血癥、高糖血癥、代謝性酸中毒、高甘油三酯血癥和胃腸道并發癥等。用藥期間要注意監測患者肝、腎功能等情況。

[1]蔡長春,李景蘇,侯艷寧.專職臨床藥師開展藥學服務的實踐與體會[J].藥學服務與研究,2005,5(1):10-12.

[2]黃東健,劉運生,王智堅.重癥腦損傷早期腸內與腸外營養支持的臨床對照研究[J].中華創傷雜志,2000,1(7):234-236.

[3]中華醫學會臨床診療指南腸外腸內營養學分冊[M].北京:人民衛生出版社,2009:12-17.

[4]蔣朱明.腸外腸內營養:臨床有效”的循證基礎-營養風險篩查與相對有效理念[J].腹部外科,2007,20(2):68-69.

[5]蔣朱明.我國腸外腸內營養支持現狀及推廣合理應用的循證基礎[J].臨床外科雜志,2008,16(12):793.

[6]沈通一,秦環龍,佟大年,等.腸外腸內營養對腹腔感染大鼠腸上皮緊密連接和屏障功能的影響[J].中華普通外科雜志,2005,20(3):176.

[7]于惠芝,張新民,劉崇梅,等.腸外腸內營養支持在危重腦外科患者中的應用[J].中國臨床營養雜志,2003,11(4):304.

[8]郭睿,李牧,杜宏生,等.重型顱腦損傷患者早期營養支持的隨機對照研究[J].當代醫學,2010,16(24):78-79.

[9]劉寧.臨床藥師應在腸外腸內營養治療中發揮作用[J].臨床藥物治療雜志,2010,8(5):53.

Increasing use of parenteral and enteral nutritionin the course of many problems,clinical pharmacists their professional point of view from the rationality of drug use to make recommendations to promote the development of clinical pharmacy.

Parenteral nutrition;Enteral nutrition;Clinical pharmacist;Pharmaceutical care

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.100

163000 大慶油田總醫院藥劑科 (鄒清波 姚曉穎)