老年患者髖部人工關節置換術后譫妄發作的臨床分析及治療策略

韓立民 宓士軍 張遠成

我院2006年3月至2008年10月，發生老年患者髖部人工關節置換術后譫妄發作21例。治療效果滿意，分析臨床資料，總結其臨床特點和治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例;年齡66～87歲，平均年齡72歲。其中股骨頭壞死6例，股骨頸骨折8例，股骨粗隆間骨折4例，髖關節重度骨性關節炎3例。手術類型:全髖關節置換13例，單髖關節置換8例。均采用硬膜外麻醉，術中監測血氧飽和度、血壓、心電、脈搏。手術時間50～120 min，平均90 min;術中出血300～1 000 ml，平均480 ml;輸血0～800 ml，平均 500 ml。

1.2 同時患有疾病 冠心病5例，心律失常2例，糖尿病3例，高血壓6例，腦梗死5例，其中12例伴有一種疾病，6例患者伴有兩種疾病，3例伴有三種疾病。所有病例術前均請相關科室對伴有的疾病進行會診處理，做充分的術前準備。無精神障礙病史患者，無術前譫妄發作史。

1.3 臨床表現 術后當天發生6例，1～7 d發生15例，大多發生在晚間，白天減輕，持續2～7 d。表現為常急驟起病，有時可見某些前驅癥狀，如焦慮、恐懼、失眠、惡夢，伴有不同程度幻覺，認知障礙，失去自知力，神志不清，煩躁不安，言語錯亂，大聲叫喊，甚至躁狂等。患者術前和術后發病時相關指標比較:患者術前血氧飽和度95% ～99%，平均98%;術后89% ～97%平均92%;肝功、腎功、電解質等在手術前后無顯著差異。

1.4 譫妄的治療 一旦出現高聲亂語，煩躁不安，言語錯亂，應及時發現并治療基礎性病變，營養并精神支持，減少環境刺激，維持水、電解質平衡，糾正低氧血癥。給予吸氧，監測血氧飽和度，為控制情緒，可少量應用一些鎮靜藥物，魯米那100 mg肌內注射，癥狀不緩解給予口服氟哌啶醇，首選用藥起始劑量2～4 mg/次，2～3次/d，癥狀緩解給予維持1周至癥狀消失。如癥狀加重，逐漸增加至常用量10～40 mg/d，維持劑量4～20 mg/d。使用鎮定劑過程中嚴密檢測呼吸，血壓等生命體征。加強護理和減少周圍環境對患者的刺激，尋求家屬的配合。

2 結果

21例老年患者譫妄癥狀都緩解，沒有譫妄癥狀發生，復查肝功、腎功、電解質正常，術后切口愈合良好，髖關節功能康復良好，平均住院時間15～22 d，全部康復，

3 討論

3.1 譫妄又稱發狂、急性精神錯亂狀態、妄想。是一種意識、注意力、認知、精神運動性行為以及情感的障礙的短暫性器質性腦綜合征，譫妄的特點是急性起病，通常在數小時發生［1］，是老年人髖部人工關節置換術后常見的并發癥。

3.2 譫妄的發病原因，術前心情緊張，懼怕手術，夜間失眠，憂慮過度。術后睡眠障礙，譫妄的發生率與睡眠功能紊亂有關［2］手術創傷及失血，術后機體處于應激狀態，由于老年患者自我調節功能減退，不能及時調節內環境的穩定，術中、術后低氧血癥，組織器官缺氧，造成各組織器官代償功能低下，缺氧時中樞神經遞質釋放減少，導致腦功能受損，是造成譫妄的原因。本組患者低氧血癥發生后，給與及時吸氧。持續吸氧使血氧飽和度大于95%，可減少譫妄。Marcantonio等［3］認為:水、電解質紊亂是譫妄發生的高危因素之一，但本組患者未出現電解質紊亂病例。術后24 h出現貧血，低蛋白血癥可引起腦水腫、缺氧等，更可引發譫妄。

3.2 譫妄的預防與治療的關鍵是要提高對本病的認識，找出引起譫妄的可能原因，去除病因。手術前最大程度改善患者的內科情況，加強營養以及精神支持，麻醉方式應盡可能的簡單。手術中預防措施包括維持充足的維持正常血壓，水、電解質平衡，手術后預防包括積極有效的鎮痛，及早處理各種外科并發癥。積極糾正患者發生譫妄的危險因素可有效降低老年性髖關節置換術后譫妄的發病率。老年譫妄的治療原則是:病因治療為主，對癥治療為輔，安全護理十分重要［4］給予藥物治療目的是鎮靜控制情緒精神癥狀，我們應用魯米那肌內注射，不見好轉給予氟哌啶醇，癥狀均緩解，效果滿意。對于老年手術患者我們應引起注意，加強護理，尋求患者家屬的配合，找出引起譫妄的病因，及時處理，降低譫妄的發病率。

1 劉金虎，岳云.老年非心臟手術患者術后譫妄危險因素分析.臨床麻醉學雜志，2009，25:162-163.

2 馬宇，徐美英.老年患者術后譫妄與睡眠紊亂的關系.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2003，24:305-306.

3 Marcantonio ER，Flackerjm M，Wrightrj IE，et al.Reduing delivium，after hip fracture:a random ized trial.AM Geriatr Soc，2001，49:523-532.

4 于欣主編.老年精神病學.第1版.北京:北京大學醫學出版社，2008.189-198.