多層螺旋CT血管成像對肺栓塞的診斷價值

趙明 鄭義 欽建平

肺栓塞是肺動脈主干或分支被栓子堵塞后所引起的相應肺組織供血障礙，并引起相應的臨床癥狀。肺栓塞最常見的形式的肺血栓栓塞［1］。是一種發病率較高的臨床常見疾病。多數患者無明顯的臨床癥狀，部分患者可有突發的呼吸困難和胸痛。嚴重者可引起急性右心衰竭或心肌梗死導致死亡。雖然選擇性肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”，但其為有創性檢查手段，風險高，費用昂貴，不能用于常規檢查。近年來隨著CT技術的發展，多層螺旋CT(MSCT)具有掃描速度快，時間分辨率、空間分辨率高等優點，被廣泛的應用于肺栓塞的診斷。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2009年5月至2010年12月臨床疑診并經MSCT診斷肺動脈栓塞患者20例，男9例，女11例;年齡32～83歲。臨床表現有胸悶、胸痛、呼吸困難、氣促、咯血或痰中帶血、發熱、咳嗽，以及下肢水腫、暈厥等。下肢深靜脈血栓6例，剖腹產術后3例，下肢骨折后3例。

1．2 掃描及重建方法 所有病例均行MSCT肺動脈造影。荷蘭飛利浦Brilliance16層螺旋CT機。患者仰臥位，掃描范圍自肺尖至膈肌上方2 cm水平，一次屏氣狀態下從頭側向足側完成。掃描參數為管電壓120 kV，管電流250 mA。層厚1 mm，層間距0．5 mm，矩陣512×512。增強掃描用高壓注射器經肘正中靜脈以4～5 ml/s速率注射碘普羅胺50～60 ml。掃描采用Sure Start模式，觸發點置于上腔靜脈，閾值為200 Hu。延遲掃描時間為11～13 s。檢查前對患者進行屏氣訓練。圖像后處理:掃描結束后，將原始數據傳輸至工作站，將得到的原始數據重建，采用最大密度投影 (maximum intensity projection，MIP)，多平面重建 (multi planar reformation，MPR)等技術對肺動脈圖像進行后處理。

2 結果

本組肺栓塞共20例，用MSCT增強掃描血管三維重建技術(MSCTA)圖像診斷顯示陽性的為19例，陽性率為95%。與臨床確診符合的18例，臨床診斷符合率為90%。肺動脈栓塞的部位:20例肺栓塞病變共累及肺動脈112支，其中肺動脈主干3支，左/右肺動脈36支，中間段肺動脈7支，葉肺動脈23支，段肺動脈32支，亞段肺動脈11支。

3 討論

肺動脈血栓栓塞是人類的第三大死亡原因，僅次于惡性腫瘤和心肌梗死［2］。多數患者臨床癥狀不典型，臨床確診較困難，容易漏診、誤診，病死率為20% ～30%［3］。以往患者多進行血氣分析、D-R聚體、心電圖、超聲心動圖、X線胸片等檢查，但特異性較低，不能做出定性診斷。選擇性肺動脈造影雖然是診斷肺栓塞的金標準，但它是一種侵入性檢查，操作復雜，并且并發癥較多，不易被患者接受。目前主要用于經無創性檢查不能確診，但不進行抗凝治療又有一定的風險或者癥狀危重需快速診斷并給予治療的患者［4］。MRA檢查耗時較長，急危重癥患者、安裝心臟起搏器患者不能進行此項檢查。有文獻報道，MSCT對急性肺栓塞診斷的特異度及靈敏度都超過90%以上，對于肺動脈主干肺栓塞的診斷，特異度及靈敏度能夠達到100%［5］。隨訪的結果表明，CT血管成像可以用于結合觀察深靜脈血栓的形成，以排除肺栓塞［6］。

肺栓塞的MSCTPA表現:診斷肺栓塞的直接征象是肺動脈管腔內見充盈缺損征象，表現為:(1)偏心型充盈缺損，肺動脈管腔內可見形態不規則的充盈缺損，造影劑充填在其側方;(2)附壁型充盈缺損，充盈缺損貼于一側血管壁，邊緣見造影劑充填;(3)中心型充盈缺損，充盈缺損位于管腔的中心，其周圍見造影劑充填;(4)完全閉塞型充盈缺損，局部肺動脈管腔完全被栓子堵塞，其下肺動脈分支未見顯影。間接征象:肺梗死;胸腔積液;右心室增大;心包積液等。對于肺動脈CT成像，對比劑的注射速率多采用 4～6 ml/s，劑量為90～120 ml［7］。本組患者對比劑用量雖然低于上述數據，但均都獲得滿意后處理圖像。對比劑的用量及注射速度應根據患者性別、年齡、體重等自身條件進行選擇，不應循規蹈矩。

肺栓塞的圖像后處理技術常用的主要有MPR、MIP及容積再現(VRT)3種方法，對肺動脈管腔、管徑和解剖關系的顯示優勢互補。MPR能夠全方位、多角度的顯示肺動脈管腔內的病變，尤其在水平走行的肺段及亞段分支的肺栓塞的檢出上優勢明顯。MIP對肺動脈亞段遠端分支顯示較好，可顯著提高肺亞段肺動脈栓塞的診斷率，但空間立體感有所不足。VRT圖像空間立體感強，可以準確、細致的顯示栓塞段及段以上肺動脈的解剖部位，對肺動脈主干、肺葉動脈、肺段動脈顯示良好，但對肺動脈亞段分支顯示較差。本研究表明MPR操作快捷簡便，能夠多方位、多角度顯示栓子的位置、大小、形態較橫斷面圖像更加直觀。所以MPR技術在肺栓塞診斷中應占主導地位。

總之，MSCT血管成像是一種無創性診斷方法，在肺栓塞的診斷上具有掃描速度快，成像時間段、造影劑用量少、安全系數高、敏感性及特異性高等優勢。多種后處理重建技術的聯合應用能夠全方位、多角度、觀察肺動脈腔內血栓的部位、范圍以及血管的狹窄程度，顯著提高了肺栓塞的檢出率。隨著MSCT設備、技術的不斷更新，正逐步取代傳統選擇性肺動脈造影，廣泛應用于臨床。

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2 Humphreys CW，Moores LK，Shorr AF．Cost inimization analysis of two algorithms for diagnosing acute pulmonary embolism．Throm Res，2004，113:2752-2282．

3 馬子堂，徐卓東，雷振，等．肺動脈栓塞的多層螺旋 CT檢查方法探討．醫學影像學雜志，2008，18:995-997．

4 Lombard J，Bhatia K，Sala E．Spiral computed tomographic pulmonary angiography for investigating suspected pulmonary embolism:clinical outcomes．Can Assoc Radiol J，2003，54:147-151．

5 Jeong YJ，Lee KS，Yoon YC，et al．Evaluation of small pulmonary arteries by 16slice multi detector computed tomography:optimum slab thickness in condensing transaxial images converted into maximum intensity projection images．J Comput Assist Tomogr，2004，28:195．

6 Hogg K，Brown G，Dunning J．Diagnosis of pulmonary embolism with CT pulmonary angiography:a systematic review．Emerg Med J，2006，23:172-178．

7 Johnson TR，Krauss B，Sedlmair M，et al．Material differentiation by dual energy CT:initial experience．Eur radiol，2007，17:1510-1517．