80歲以上患者輸注白蛋白對(duì)B型鈉尿肽及中心靜脈壓的影響

焦媛，喬薇，陳蕾，張小平

(衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院心內(nèi)科、干部保健病房，北京100029)

眾多研究證實(shí)B型鈉尿肽(BNP)是在室壁張力增加和心臟容量超負(fù)荷時(shí)，由心室分泌的一種心臟神經(jīng)激素，是反映急性或慢性左室功能障礙的重要血清學(xué)標(biāo)記物［1］。本研究通過(guò)觀察超高齡患者應(yīng)用人血白蛋白前后BNP、CVP的變化及其相關(guān)性，評(píng)價(jià)膠體溶液輸注對(duì)老年人心臟容量負(fù)荷的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 均來(lái)自我院高干科2008年1月至2010年12月收治的高齡患者，共48例，男性39例(81.25%)，女性 9 例(18.75%)，年齡 81 ～96 歲，平均年齡(86.1±4.0)歲。因高齡、長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食少、胃腸吸收功能紊亂等原因，入院時(shí)患者血清白蛋白水平低于35.00 g/L，平均(31.53 ±1.50)g/L，表現(xiàn)有外周組織水腫。所有患者均排除急性心力衰竭、急性心肌梗死、慢性肺源性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、慢性腎功能衰竭、急性重癥感染。平均血肌酐(103.06 ±11.73)μmol/L，超聲心動(dòng)圖檢查示:左室射血分?jǐn)?shù)(58.47±5.4)%，左室舒張末徑(51.47 ±3.78)mm，左房?jī)?nèi)徑(41.94 ±5.43)mm。

1.2 研究方法 所有患者入院后予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑1000～1200 ml/d治療，每日液體總?cè)肓靠刂圃?800～2000 ml，均接受人血白蛋白10 g靜脈注射治療，并于輸液后靜脈推注速尿20 mg。在靜脈注射人血白蛋白治療前、用藥后24 h分別測(cè)定BNP水平及CVP，并于用藥后5d復(fù)查BNP水平。CVP測(cè)定通過(guò)鎖骨下靜脈置管測(cè)定。BNP檢測(cè)選擇美國(guó)BIOSITE(博適)公司Triage診斷儀，測(cè)定BNP的血樣本從外周靜脈中采取，立即放入依地酸鈣鈉(EDTA)抗凝試管中，儲(chǔ)存于2～6℃冰箱中，在2 h內(nèi)測(cè)定，測(cè)定時(shí)樣本和試紙均處于常溫下。Triage BNP測(cè)定采用雙抗夾心免疫熒光法進(jìn)行全定量檢測(cè)，Triage BNP測(cè)試的范圍是5～5000 pg/ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用線性回歸分析法。顯著性檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用人血白蛋白前后BNP的變化 48例高齡患者用藥后24h BNP與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。用藥后5 d復(fù)測(cè)BNP比用藥后24 h明顯下降(P＜0.01);較用藥前升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.283)，見(jiàn)表1。

表1 應(yīng)用白蛋白前后BNP的變化( ± s，pg/m l)

表1 應(yīng)用白蛋白前后BNP的變化( ± s，pg/m l)

注:與用藥前比較，a P＜0.05;與用藥后24 h比較，b P＜0.05

5 d 80 ～90 歲 30 101.65 ±57.03 162.38 ±91.20a 99.17 ±45.01組別 例數(shù) 用藥前 用藥后24 h 用藥后b＞90 歲 18 177.65 ±71.47 368.66 ±198.10a 205.93 ±116.80b所有患者 48 150.82 ±74.90 295.86 ±193.52a 168.25 ±109.20b

2.2 應(yīng)用人血白蛋白前后CVP的變化及與BNP的相關(guān)性 48例超高齡患者應(yīng)用人血白蛋白后24 h CVP與用藥前比較明顯升高(P＜0.01)。按年齡分組后兩組患者的CVP也顯示出相同趨勢(shì)，見(jiàn)表2。線形回歸分析顯示CVP與BNP呈正相關(guān)(r=0.46，P ＜0.05)。

2.3 不同年齡組患者應(yīng)用白蛋白前后BNP及CVP水平的比較 80～90歲組與＞90歲組應(yīng)用白蛋白前BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.061)，但＞90歲組用藥后24 h BNP明顯高于80～90歲組(P＜0.01);用藥5 d后，＞90歲組BNP仍明顯高于80～90歲組(P＜0.05)。用藥24 h后兩組間CVP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。

表2 應(yīng)用白蛋白前后CVP的變化(± s，cm H 2O)

表2 應(yīng)用白蛋白前后CVP的變化(± s，cm H 2O)

組別 例數(shù) 用藥前 用藥后24h P值80～90歲30 12.65 ±1.92 15.47 ±1.80 0.01＞90 歲 18 11.78 ±2.42 13.34 ±2.66 0.02所有患者48 12.08 ±2.24 14.09 ±2.55 ＜0.01

3 討論

BNP主要在心室合成，生理狀態(tài)下，心室、心房分泌少量BNP，因此正常人血液循環(huán)中僅有低濃度BNP。室壁張力增加及心室擴(kuò)張等都是刺激BNP分泌增加的原因，BNP水平的升高可敏感反映左室舒張末壓升高［2］。本研究通過(guò)觀察高齡患者應(yīng)用人血白蛋白前后BNP的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)用藥后24 h BNP水平明顯升高，用藥5 d后BNP基本恢復(fù)至用藥前水平，考慮是由于應(yīng)用膠體溶液后，左室負(fù)荷增加，左室舒張末壓升高，從而引起B(yǎng)NP水平的升高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，＞90歲組在用藥后24 h的BNP較80～90歲組升高更加明顯，5 d后BNP水平仍明顯高于80～90歲組。因?yàn)槌啐g患者即使射血分?jǐn)?shù)正常，隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟也會(huì)出現(xiàn)一系列變化，如心肌細(xì)胞肥大、心室重量增加;免疫炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)失常，MCP-1和CD45+的成纖維細(xì)胞數(shù)目增加，引起心肌細(xì)胞間質(zhì)中膠原含量增加，心肌間質(zhì)纖維化［3］;心肌氧化應(yīng)激及蛋白氧化損傷，高級(jí)糖化終產(chǎn)物積聚;心肌的三酰甘油含量增加，最終導(dǎo)致心臟舒張功能受損［4］。因此，即使老年患者心肌收縮功能正常，隨著年齡增加，舒張功能受損亦逐漸加重，輸注膠體溶液對(duì)左室負(fù)荷的影響也會(huì)隨之增加，應(yīng)用膠體溶液治療時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)BNP，以便能早期發(fā)現(xiàn)心功能不全，調(diào)整下一步治療。

CVP是體循環(huán)壓力的傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，反映心臟容量負(fù)荷的大小。House等［5］研究顯示在評(píng)估患者容量負(fù)荷方面，BNP與CVP有相關(guān)性。本研究對(duì)應(yīng)用人血白蛋白前后的CVP進(jìn)行了動(dòng)態(tài)測(cè)定，結(jié)果顯示應(yīng)用膠體溶液后CVP水平明顯升高，且CVP與BNP呈正相關(guān)，提示應(yīng)用人血白蛋白使容量負(fù)荷增加。在超高齡患者中，BNP檢測(cè)容量負(fù)荷的改變較CVP更加敏感。BNP與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)CVP相比，可間接反映血流動(dòng)力學(xué)變化，具有敏感、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、迅速、安全的特點(diǎn)，為監(jiān)測(cè)左室容量負(fù)荷提供了新的思路。

［1］ Morrison KL，Harrison A，Krishnaswamy P，et al.Utility of a rapid B-type natriuretic peptide assay in differentiating CHF from lung disease in patients presentingwith dyspnea［J］.JAm Coll Cardiol，2002，39(12):202-209.

［2］ Mccullough PA，Omland T，Maisel AS.B-type natriuretic peptides:a diagnostic breakthrough for clinicals［J］.Rev Cardiovasc，2003，4(2):72-80.

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［5］ House AA，Haapio M，Lentini P，etal.Volume assessment inmechanically ventilated critical care patients using bioimpedance vectorial analysis，brain natriuretic peptide and central venous pressure［J］.Int JNephrol.Published online，2011:413760.