頭頸-口腔-頜面外科術后氣道管理

侯靜，許媛

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院外科ICU，北京100730)

耳鼻咽喉－頭頸－口腔頜面外科手術位于口腔及上呼吸道，由于頭面部血運豐富，周圍器官重要，而手術范圍大、改變局部解剖，術后易出現出血、水腫壓迫氣道等危及生命的并發癥。為了避免這一風險，以往乃至目前有些醫院采用手術同時行預防性氣管切開術。我院中心ICU近2年來收治咽喉－頭頸－頜面部大手術后帶氣管插管患者376例，現就其術后氣道等方面的管理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2010年12月在我院ICU治療的(經鼻、經口氣管插管)患者376例。其中男341例，女35例。平均年齡 43.7±14.0(7～85)歲。376例患者中阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)282例，外傷骨折14例，喉癌11例，舌癌9例，眶窩畸形11例，上頜竇癌10例，鼻竇炎、鼻中隔偏曲7例，干眼癥3例，下咽癌4例，鼻咽癌9例，牙齦癌1例，硬腭癌3例，腮腺癌1例，口底癌1例，其他10例。術前合并癥如表1所示，術前合并高血壓117例(31.1%)，其中OSAHS發病率較高，占98例;糖尿病34例(9.0%);冠心病20例(5.3%)。全身麻醉下行腭咽成形術256例，腭咽成形術+扁桃體切除術5例，下頦前移21例，頜面骨折整復術、面部修復術25例，惡性腫瘤切除術49例，其他20例，其中游離組織皮瓣移植24例。

1.2 處理 (1)全身麻醉術后給予呼吸機輔助呼吸，控制通氣，Vt6～8 ml/kg，頻率15～18次/min。(2)嗎啡/芬太尼鎮痛，保留氣管插管患者使用咪唑安定或異丙酚鎮靜。(3)高血壓患者，使用靜脈降壓藥物控制血壓在正常范圍。(4)游離皮瓣移植患者給予低分子肝素/抗凝治療。(5)其他治療包括止血藥、局部冰塊降溫等。停用鎮靜劑1～2 h，患者完全清醒，SAS評分達到3～4級，專科醫生確認無活動性出血、上呼吸道通暢，無梗阻后，拔除氣管插管。拔除氣管插管前平均30～60 min靜脈注入甲基強的松龍40～80 mg。(5)監測心率、血壓、呼吸頻率、SpO2、血氣分析、游離皮瓣。

表1 術前合并癥情況(例)

1.3 統計學處理 數據應用SPSS10.0統計軟件進行處理。

2 結果

絕大多數患者術畢全身麻醉未醒即轉回病房，有351例采用機械通氣治療。OSAHS病人氣管插管24 h內拔除，其他患者保留1～3 d，口腔內皮瓣移植患者因等待皮瓣水腫消退，一般保留氣管插管3 d，1例下咽癌因術后局部滲血、腫脹，插管滯留5 d。293例(77.9%)術后使用鎮痛劑，357例(94.9%)使用鎮靜劑。

術后監測 SpO2為(95.95±2.34)%。術后心律失常主要表現為竇性心動過速(117例，31.1%)，1例術前即為心房顫動。1例心絞痛發作，含服硝甘后緩解。3例術后EKG表現為ST-T動態改變，給予靜脈硝酸甘油10～20μg/min。部分患者入室時血氣分析提示CO2潴留，2 h后復查多恢復正常。1例帶氣管插管患者術后鎮靜不足，躁動，氣管插管脫出。大部分患者術后口腔內少、中等量出血。3例患者術后出血量大，二次手術止血。1例患者入ICU后1 h拔管，呼吸道梗阻，喉痙攣，即經口插管。2 h又再次拔管，喉痙攣，二次插管，于術后第1日順利拔管。1例游離移植皮瓣壞死。

3 討論

耳鼻咽喉科患者約占我院中心ICU患者比例約為22.5%。氣道梗阻、窒息是耳鼻咽喉－頭頸－口腔頜面外科患者圍手術期最嚴重、最常見的并發癥，甚至可以造成死亡。此類患者術后多需要保留氣管插管或氣管切開，以保證呼吸道通暢，防止氣道梗阻。近兩年共收治耳鼻咽喉－頭頸－頜面的術后患者645人，其中376例術后保留氣管插管，氣管插管對此類患者術后平穩渡過上呼吸道水腫梗阻階段，及術后傷口順利愈合，減少并發癥等均起到重要作用。

3.1 人工氣道管理

3.1.1 氣管插管 近年來，氣管切開術已逐步被延遲拔除氣管插管所代替。氣管插管既可保證術后呼吸道通暢，圍手術期順利度過，同時又避免有創的氣管切開，從而消除氣管切開術帶來的相關并發癥，減少患者痛苦和治療費用，維護皮膚美觀［1-2］。

3.1.2 氣道濕化 頜面外科與對頭頸腫瘤手術對于上呼吸道影響較大，手術區域組織水腫時間較長，因此常需要開放氣道2～3 d。氣道開放后患者每天的無形失水量較正常人多，北方空氣干燥，最使患者困擾的是空氣的濕度。呼吸系統的平衡有賴于氣道的濕化，縮小人工與正常氣道間的差別，以維持最佳肺功能，能夠帶給患者更大的益處。生理狀態下氣道的濕度為37°C，100%相對濕度，相當于含水44 mg/L。氣道濕化的主要優點在于輔助氣道天然的防御機制;促進有效的氣體交換和通氣;增加患者的舒適度和對治療的耐受性［3］。我們采用 Fisher Paykel加溫加濕罐，保證氣道的溫度及濕度接近生理狀態。病房宜保持通風，溫度 22℃，濕度為50% ～70%。

3.1.3 氣管插管拔除 對于本組OSAHS患者，1例術后上呼吸道組織水腫，拔管時出現呼吸道阻塞，再次置管，于術后第2天順利拔管。2例OSAHS病人術后第一日拔管時出現舌后綴，放置口咽通氣道后緩解。盡管OSAHS體質量總體高于口腔科和其他咽喉部腫瘤患者，但氣管插管保留時間小于24 h，而其他手術患者插管時間一般為2～3 d。這說明，氣管插管能否順利拔除與有無呼吸道梗阻相關，與患者體質量、OSAHS術前AHI無關。

下頜骨大部切除、顳頜關節成形術后或舌(頰)、頜、頸聯合根治術后，因術后局部組織缺損或解剖位置改變，舌體缺少口底組織牽拉，使舌體后移后墜而不能自行調整，患者肌張力未完全恢復;移植皮瓣早期局部組織水腫尚未消退，過早拔管，極易導致舌后墜或呼吸道梗阻，出現呼吸道意外。對此類患者，應在完全清醒、肌張力恢復確認口咽腔無梗阻時，才考慮拔管，并且配備氣管切開包以防意外。

3.2 出血及止血 頭面部血運豐富，大部分患者術后創面均有不同程度的出血。本組有3例患者由于術后出血量大，進行二次止血手術。防止術后出血的關鍵是術中充分止血，應特別注意術中采用控制性降壓的患者，術野可暫時無活動性出血，手術醫生忽視縫扎止血。但術后隨著血壓回升，引起大量出血(本組1例)。原則上術后應著力將患者血壓控制于正常范圍。對于少量出血可還可采用止血藥物及局部冰塊降溫等方法。降低口腔及咽部的溫度，減輕咽部的反應性水腫，減少痛覺末梢的刺激;血管收縮，痛覺介質及痰液分泌減少，減少術后傷口的出血。

3.3 鎮靜 本組多數患者術后保留經口或經鼻氣管插管，但術后早期患者往往對氣管插管不耐受，加之語言交流障礙、環境陌生、創面疼痛刺激等原因產生焦慮、恐懼、躁動、對治療不合作。因此，術后鎮靜劑的使用是必要的，鎮靜劑具有解除焦慮緊張、催眠及遺忘效應，可提高患者對刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動，減輕患者的應激反應，有利于治療和監測的順利進行。咪唑安定及異丙酚起效快、停藥后患者恢復清醒也較迅速，并且具有良好的順行性遺忘效果，增加患者對保留氣管插管期間的耐受性和合作程度，精神心理上的感覺也較好，臨床上最常使用［4］。同時靜脈加鎮痛藥物，亦有助于提高鎮靜效果。

［1］ 劉業海，藺瑞銀，唐平章，等.氣管切開擴大適應證與手術的安全性［J］.臨床耳鼻咽喉雜志，2002，16(9):504-505.

［2］ 彭君.氣管切開的擴大手術適應證及其術后護理［J］.安徽醫藥，2009，13(9):1140-1142.

［3］ The Role of Humidity.http://www.fphcare.com/rsc/adult-care/role-of-humidity.html

［4］ 侯靜，葛慶崗，何偉，等.咪唑安定對重度OSAS術后帶氣管插管患者的鎮靜研究［J］.耳鼻咽喉-頭頸外科，2002，9(5):286-288.