食管切除術(shù)后吻合口瘺防治體會

云南省楚雄州人民醫(yī)院（675000）盧體芳

隨著環(huán)境污染等多種因素影響，食管癌患者日漸增多，手術(shù)治療需要行食管切除，食管切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，涉及胸腔、腹腔甚至頸部手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，如吻合口瘺是術(shù)后僅次于肺部并發(fā)癥，病死率最高的并發(fā)癥[1]。

1 資料與方法

將2008年1月1日～2010年7月9日云南省楚雄州人民醫(yī)院胸外科53例食管切除術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護理治療經(jīng)驗及并發(fā)癥的防治經(jīng)驗進行收集歸納。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括仔細(xì)詢問病史、體檢等，特別是食管造影檢查，可明確病變部位。食管切除患者大多都存在消瘦，水電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)不良，體重減輕，貧血，部分患者呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。有文獻記載：體重下降超過10%的患者，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加10%[2]。因此，對水電解質(zhì)失衡的患者應(yīng)及時糾正。筆者用帶有金屬頭（必要時可攝片定位）的一次性食管胃吸引管，按一般留置胃管方法置入，確認(rèn)在胃內(nèi)后妥善固定。一般鼻飼一周即可，在腸內(nèi)營養(yǎng)的同時做消化道準(zhǔn)備，術(shù)前3天口服甲硝唑口服液，一次10ml，每日3次，對預(yù)防切口感染，防止吻合口瘺具有一定效果。

2.2 術(shù)中處理 筆者觀點與文獻相同：用胃重建食管時，胃的血供、食管胃吻合區(qū)張力及吻合技術(shù)是避免發(fā)生吻合口瘺的關(guān)鍵[3]。同時，在術(shù)中直視下放置十二指腸營養(yǎng)管，有利于護士給術(shù)后患者早期積極腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2.3 加強術(shù)后護理

2.3.1 嚴(yán)密觀察精心護理 除密切觀測患者神志、呼吸、脈搏、血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度外，準(zhǔn)確記錄患者輸液量、尿量等，保持胸腔閉式引流通暢，重點觀察有無胸腔內(nèi)出血、引流液性質(zhì)和流出量。國內(nèi)食管切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率多在2%以內(nèi)，歐美國家食管切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率在3%～12%[4]。楚雄州人民醫(yī)院胸外科加強一次性環(huán)形吻合器的應(yīng)用、術(shù)后患者胃管及十二指腸營養(yǎng)管的護理，同時聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后靜脈營養(yǎng)、抗生素及腸內(nèi)營養(yǎng)等，使本科53例食管切除術(shù)后患者無吻合口瘺發(fā)生。

2.3.2 加強對患者教育 護士向患者及家屬講解留置胃管減壓引流對吻合口愈合及十二指腸營養(yǎng)管在術(shù)后營養(yǎng)支持的重要性，向患者及家屬作管道自護知識指導(dǎo)，防止管道在翻身及床上活動時牽拉移位。

2.3.3 合理應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng) 患者食管癌根治術(shù)后護士給患者應(yīng)用營養(yǎng)，術(shù)后第二天在腸外靜脈營養(yǎng)同時由十二指腸營養(yǎng)管滴入0.9%氯化鈉液250ml，觀察管腔有無堵塞、移位、脫出，詢問患者有無不適。腸內(nèi)營養(yǎng)滴注原則是由慢到快，滴速不宜過快。為減少返流，患者可取半臥位或坐位。每次滴注完靜脈營養(yǎng)液后需滴注0.9%氯化鈉液沖洗管腔，防止管腔堵塞。

2.3.4 護士及時發(fā)現(xiàn)不適 食管切除時由于迷走神經(jīng)被切除，可引起患者胃延期排空或幽門痙攣[5]。患者滴注給藥過程中，護士應(yīng)經(jīng)常巡視患者，有5例患者出現(xiàn)腹脹，經(jīng)減慢滴速，鼻飼嗎丁啉，癥狀緩解，3例患者出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)用蒙脫石散后腹瀉緩解。

2.3.5 做好基礎(chǔ)護理 由于禁食和鼻腔置管，患者唾液分泌減少，口鼻腔黏膜干燥，易滋生細(xì)菌，在患者留置胃管減壓期間，口腔護理一日3次，并以溫開水清潔濕潤鼻腔，口唇則涂潤唇膏保護，待停用胃管減壓及拔出十二指腸營養(yǎng)管后，協(xié)助患者漱口、刷牙，保持口腔清潔，切斷感染途徑。

2.3.6 注重心理護理 由于疾病、手術(shù)給患者帶來很大的心理壓力和思想負(fù)擔(dān)，加上鼻腔插管的刺激，多數(shù)患者心情較差，因此，護士熱情服務(wù)很重要，向患者介紹成功病例，提供與之交流機會，增強其信心，配合治療。

3 討論

食管癌患者手術(shù)前后，筆者所在胸外科加強了醫(yī)、護、患三者交流，注重術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師手術(shù)操作精湛，護士加強術(shù)后觀察及精心護理、加強對患者教育、合理應(yīng)用腸外營養(yǎng)及抗菌藥物、做好基礎(chǔ)護理及患者心理護理等，降低了吻合口瘺和病死率。由此筆者體會到，醫(yī)師精湛的手術(shù)操作是手術(shù)成功的基礎(chǔ)和根本，護士積極配合精心護理可減少并發(fā)癥。應(yīng)用本文經(jīng)驗后，本科53例食管切除術(shù)患者無吻合口瘺發(fā)生，表明護理治療經(jīng)驗對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)護師有所裨益。